急性筋膜室综合征作为慢性期慢性粒细胞白血病的首发表现：病例报告及文献综述
抽象的
急性骨筋膜室综合征是一种骨科急症，需要紧急进行筋膜切开术以防止不可逆的损伤。在血液系统恶性肿瘤中，由严重软组织出血引起的急性骨筋膜室综合征极为罕见。我们介绍了一位患有慢性期慢性粒细胞白血病的患者，她的右前臂因严重软组织出血而出现急性骨筋膜室综合征。
一名72岁的日本女性患者因右前臂肿胀和疼痛而来我院就诊，此前无外伤史。她被诊断为慢性期慢性粒细胞白血病。尽管没有发现获得性血管性血友病的证据，但存在极度血小板增多。确认为软组织出血引起的筋膜室综合征。进行了紧急筋膜切开术以减压。但术后持续出血，需要大量输注红细胞浓缩液。由于她的血小板计数因细胞减灭疗法而减少，因此实现了完全止血。
血小板计数极高的患者即使没有获得性血管性血友病，也可能面临严重出血并发症的高风险。为了控制骨髓增生性疾病患者的严重出血并发症，应认识到减少血小板的重要性。
背景
急性骨筋膜室综合征 (ACS) 最常发生在严重创伤后，尤其是长骨骨折后。非创伤性原因也可能导致该综合征，尽管这种情况不太常见。由白血病浸润肌肉引起的 ACS 并不常见，但有时在急性白血病或非霍奇金淋巴瘤中也有记载 [1–4]。在慢性粒细胞白血病 (CML) 的慢性期很少发生 ACS。我们在此介绍一例慢性粒细胞白血病患者因严重软组织出血而导致 ACS 的病例。
病例介绍
一名 72 岁的日本女性被其全科医生转诊至我们医院，她的右前臂肿胀和疼痛已有 10 天，之前没有外伤史。体格检查发现她的右前臂紧张且肿胀，从手腕近端到肘部正下方的区域（图 1a）。她抱怨被动伸展时疼痛加剧，手指轻微麻木。计算机断层扫描显示她的右前臂前部肌肉中有一个低密度区域（图 1b）。实验室检查显示白细胞计数为 184.5 × 109/L，包括 1% 原始细胞、2% 嗜酸性粒细胞、6.5% 嗜碱性粒细胞、2.5% 早幼粒细胞、14% 幼粒细胞、18% 晚幼粒细胞、44% 中性粒细胞、7.5% 单核细胞和 4.5% 淋巴细胞。此外，她的血红蛋白水平为 66 g/L，血小板计数为 3610 × 109/L。常规凝血参数显示凝血酶原时间略有延长（15.9 秒，国际标准化比值 1.28）。然而，她的活化部分凝血活酶时间（32.6 秒）在正常范围内 24.0 至 35.0 秒，出血时间也在正常范围内（90 秒）。血浆纤维蛋白原和 D-二聚体水平分别略有升高至 390.8 mg/dL 和 3.3 μg/mL（正常值分别为 200 至 380 mg/dL 和 0 至 1.0 μg/mL），尽管她的纤维蛋白降解产物水平在正常范围内（8.2 μg/mL）。血管性血友病因子 (vWF) 抗原水平正常（111%），vWF 瑞斯托霉素辅因子活性为 70%，未降低。vWF 多聚体分析未显示大型 vWF 多聚体的减少。此外，因子 8 和 13 活性分别为 82% 和 72%，没有降低。实验室值总结在表 1 中。她没有任何明显的皮肤和粘膜出血倾向，例如点状出血。骨髓穿刺显示细胞增多，髓系增生明显，但只有 3% 的细胞是原始细胞（图 2）。这些发现导致我们推测患有骨髓增生性疾病 (MPD)，例如 CML、真性红细胞增多症或原发性血小板增多症 (ET)。由于她的中性粒细胞碱性磷酸酶评分显著降低至 49（正常值为 150 至 350），我们认为 CML 是最有可能的诊断。
图 1
a 患者右前臂肿胀。b 计算机断层扫描显示右前臂与左前臂相比明显肿胀
图 2
骨髓抽吸物（May-Giemsa 染色）显示明显的髓系增生，无任何分化阻滞
由于我们不能排除对酪氨酸激酶抑制剂没有反应的 MPD 的可能性，因此开始使用羟基脲（1500 毫克/天）进行细胞减灭治疗，这是降低血小板计数最可靠的治疗方法。紧急征求骨科意见，在发现隔室压力为 39 毫米汞柱后，确诊为隔室综合征。进行了紧急筋膜切开术以减压前隔室，证实了隔室紧张，并经病理证实右前隔室有血肿。没有白血病细胞浸润的证据。
手术后期出现持续性局部出血，尽管没有手术原因。减压后，伤口保持开放并用湿敷料处理。术后持续渗血导致低血容量性休克，需要大量输注红细胞浓缩液以进行血液和心血管复苏。她每天仍需要 4 至 8 单位的红细胞浓缩液（在日本，1 单位的红细胞浓缩液来自 200 毫升捐献的全血）。
她的骨髓细胞染色体分析显示核型为46，XX，t（9；22）（q34；q11.2）（图3a）。此外，荧光原位杂交在93%的细胞中检测到BCR-ABL融合信号（图3b）。因此，她被诊断为慢性期CML [5]。在确诊后，开始达沙替尼治疗（100毫克/天）。虽然在她的血小板计数仍然很高的情况下渗血没有改善的迹象，但在她的血小板计数下降到低于约1000×109/L后，她的出血倾向开始改善。在她的临床病程中，她的凝血参数保持稳定。虽然反映血栓溶解情况的D-二聚体水平在一段时间内略有升高（0至3μg/mL），但凝血酶原时间和纤维蛋白原水平很快恢复正常范围。筋膜切开术后7天完全止血，术后第20天缝合筋膜切开部位。
图 3
aG 带核型显示 46,XX,t(9;22)(q34;q11.2)。红色箭头表示涉及 9 号和 22 号染色体。b使用 Vysis Extra Signal 探针进行荧光原位杂交显示 BCR–ABL 融合信号。红色箭头表示红绿融合（黄色）信号，证实了 aBCR（绿色）/ABL（红色）易位
她继续接受达沙替尼治疗，血液学和分子学反应良好。在开始使用达沙替尼后，她分别在 12 个月和 18 个月获得了完全细胞遗传学反应和主要分子学反应。
讨论
对于 MPD 患者，常见并发症包括胃肠道出血或皮肤和黏膜出血 [6,7]。尽管 MPD 患者的大多数出血并发症通常并不严重 [8]，但有些患者确实会出现更严重的症状 [6]。
在我们的患者中，血小板计数极高（>1000×109/L）且有严重的出血并发症。根据世界卫生组织肿瘤分类：造血和淋巴组织肿瘤的病理学和遗传学（第四版），加速期 CML 的定义是存在六种特定特征中的一种或多种，​​包括持续性血小板增多症（>1000×109 细胞/L）且对治疗无反应 [5]。在我们的患者中，她的血小板计数在酪氨酸激酶抑制剂治疗后降低，并且这种反应持续存在。慢性期 CML 的诊断被认为是恰当的。
ACS 是一种危及肢体和生命的急症，由关节腔内压力升高引起。ACS 通常在严重创伤后不久发生，但也可能由潜在疾病（如软组织出血）并发症引起。在血液系统恶性肿瘤中，ACS 的原因分为两类：肿瘤细胞浸润或软组织出血。有一些 ACS 由肿瘤细胞浸润引起的病例报告 [1–4]。然而，据我们所知，仅有三例 ACS 由与血液系统恶性肿瘤相关的软组织出血引起（表 2）。恶性细胞浸润引起的 ACS 已在急性白血病或非霍奇金淋巴瘤病例中报告 [1–4]。相比之下，所有三例由软组织出血引起的 ACS 均为 MPD 患者。其中一例是患有 ET 且血小板增多症的患者 [9]。在另一例中，未观察到血小板增多症，但血小板聚集功能明显降低 [10]。
血小板计数增高被认为是 MPD 患者出血和血栓栓塞事件的危险因素，但临床研究尚未证实血小板计数增高的重要性 [6]。Michiel 等报告称，血小板增多程度较高的患者比血小板增多程度较低的患者更容易发生出血并发症 [11,12]。获得性血管性血友病综合征 (AvWS) 引起的血小板功能障碍被认为是 MPD 患者出血倾向的原因之一，患者血小板增多程度显著 [13,14]，这是因为血小板数量增加，与高度促血栓形成的超大 vWF 结合，并被从血浆中清除 [15]。然而，我们的患者既没有 vWF 水平（抗原和活性）降低，也没有高分子量 vWF 多聚体的缺失。这些结果表明，除了 AvWS，还有其他因素导致了我们患者的出血倾向。
瑞斯托霉素诱导的血小板聚集异常是体外 AvWS 血小板聚集研究的特征。在 MPD 患者中，除了瑞斯托霉素诱导的血小板聚集外，还经常观察到各种血小板功能缺陷，包括血小板过度活跃和低下活跃 [16–18]。MPD 相关血小板功能障碍可能导致出血并发症。据报道，一名患有血小板功能异常的 CML 患者出现严重的软组织出血，随后出现骨筋膜室综合征 [10]；该患者

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