患有自身免疫性脑炎的青少年出现急性躁狂状态并伴有精神病特征：一例病例报告
抽象的
人们越来越认识到自身免疫性疾病在脑炎中的作用比以前认为的更大。抗 N-甲基-d-天冬氨酸受体脑炎似乎是最常见的疾病。儿童和青少年神经精神期的症状包括异常行为、癫痫发作和神经系统症状。我们报告了一名以精神症状为主的少女，强调了对这种疾病的认识和多学科合作的必要性。
我们的病人是一名 17 岁中东裔女孩，没有早期病史，但有自身免疫性疾病家族史。一天早上，她认不出自己的母亲，很快精力充沛，说话有压力。病情恶化，出现偏执妄想。在急诊室，她四处奔跑，语无伦次。病情被解释为全面狂躁。经儿科检查后，患者被送入儿童和青少年精神病科。开始使用第二代精神病药物和锂进行情绪稳定治疗，但这并没有带来任何改善。与精神病学和神经病学的医生进行了多学科讨论。腰椎穿刺显示 N-甲基-d-天冬氨酸受体抗体，并开始自身免疫治疗。胸部/腹部计算机断层扫描显示右侧卵巢肿瘤。输卵管卵巢切除术后，我们的患者的精神状态逐渐改善，反复测试证实了这一点。出院七个月后，她的关系稳定，在学校表现良好。
本病例强调了儿童和青少年精神病学与儿科合作的重要性，并给出了及时诊断的指示。对情绪稳定治疗没有反应的躁狂青少年应接受进一步咨询和检查。精神科医生和神经科医生应制定综合方法来管理脑部疾病。
背景
有人提出，自身免疫可能在包括精神病在内的多种神经精神疾病中发挥致病作用 [1]。自身免疫性疾病也越来越多地被认为是脑炎的病因 [2]。临床医生（即精神科医生和神经病学家）现在可以轻松获得诊断工具，例如神经营养自身抗体检测。此案例说明了临床神经精神病学的这种转变模式。
抗 N-甲基-d-天冬氨酸受体（抗 NMDAR）脑炎于十年前首次被报道 [3]。由于基础神经科学研究和已发表报告积累的临床数据，我们对这种疾病的了解不断增加。随后又发现了几种与自身免疫性脑炎相关的其他抗神经元自身抗体，但抗 NMDAR 脑炎似乎是最常见的疾病。最近的报告表明，抗 NMDAR 脑炎在年轻成人中的发病率可能超过病毒病因 [4]。
在抗 NMDAR 脑炎中，致病性免疫球蛋白 G (IgG) 抗体与 NMDAR 的 GluN1 亚基结合，导致受体内化和神经网络功能障碍 [5]。该现象最初被报道为一种副肿瘤现象，现已确定恶性肿瘤和感染都可能引发抗体形成。潜在肿瘤（大多数情况下是卵巢畸胎瘤）的发生率随年龄和性别而异，范围从 12 岁以下儿童的 0% 到 4%，到 18 岁以上女性的 58% [6]。
抗 NMDAR 脑炎是一种多阶段疾病，如果不治疗，病情会随着时间的推移而恶化。典型的病程通常包括三个或四个阶段：类似于病毒感染的前驱期、以神经症状为特征的早期神经精神期，例如癫痫发作和/或行为变化，随后是临床进一步恶化的晚期，包括反应迟钝、运动功能亢进和自主神经功能障碍。可能需要重症监护支持，据报道，积极治疗的死亡率为 4% [7]。
最近发布的共识标准指出，在合理排除其他疾病后，当在脑脊液中检测到 IgG 抗 GluN1 抗体且出现以下一种或多种症状的快速发作时，即可诊断为抗 NMDAR 脑炎：异常（精神）行为或认知功能障碍、言语功能障碍、癫痫发作、运动障碍、意识水平下降和自主神经功能障碍。指南中还提到了实验室检查结果，例如脑电图异常和/或脑脊液 (CSF) 伴有脑脊液细胞增多或寡克隆带，以帮助诊断 [8]。
目前仍缺乏明确的病因学特征，而且症状变化很大，使得抗 NMDAR 脑炎的诊断具有挑战性。据报道，该病的症状表现“在儿童中更像神经系统”，“在成人中更像精神系统”，表明该病处于神经病学和精神病学领域的交叉领域 [6]。我们报告了一例以精神症状为主的少女病例，并详细描述了这些症状，这凸显了对疾病实体的认识和多学科合作的必要性。
病例介绍
我们的患者是一名 17 岁的女孩，出生于瑞典，但具有中东血统，先前没有病史。在父母分居之前，她成长于一个经常发生身体暴力的家庭。我们患者的祖母患有抑郁症、糖尿病和类风湿性关节炎。在她五十多岁时，她的性格发生了改变，出现思维混乱和情绪高涨的情况。根据我们患者的母亲的说法，进行了腰椎穿刺，发现了病理体征。此后不久，她出现癫痫发作并在 57 岁时去世。没有进行尸检。我们患者的母亲患有单相抑郁症。我们的患者第一次接触儿童和青少年精神病服务是在入院前 5 年，原因是破坏性行为。原定进行广泛的精神评估，但由于家人没有按计划出现而失败。入院时，我们的患者有一个男朋友，在高中的商业课程中表现良好，由于阅读障碍而接受帮助。她与母亲和两个弟弟妹妹住在一起。入院前，我们的患者和她的男朋友都出现了病毒感染的症状。
入院前 3 天早上，我们的患者问了她母亲一个问题：“你是谁？”这让她的母亲很惊讶但很快又绝望了。我们的患者很快变得精力充沛，说话有压力。病情恶化，出现失眠和偏执妄想，她的母亲拨打了 911。在儿科急诊室 (ER)，患者到处跑，大喊大叫，语无伦次，脱掉衣服，以挑衅的方式接近工作人员。血液检查和头部 CT 扫描未显示明显异常。药物筛查（包括乙醇检测）结果为阴性。神经系统检查未显示异常。患者的病情被解释为全面躁狂症。儿童和青少年精神病学部的一名高级顾问在同一天晚些时候做出了同样的评估。决定进行强制治疗。经儿科批准后，患者被送入儿童和青少年精神病学部。
在儿童和青少年精神病学部急诊室，偏执妄想症持续存在。开始使用情绪稳定治疗，使用第二代抗精神病药物（奥氮平）和锂，并多次使用苯二氮卓类药物（劳拉西泮、奥沙西泮）。随后几天剂量增加。患者言语仍然语无伦次，思维混乱，出现偏执妄想症。脑部脑电图和 MRI 显示正常，但第二次脑电图 (EEG) 复查显示不明确的区域性减慢。定期服用锂，尽管达到治疗水平，但未见改善。我们的患者仍然情绪不稳定，记忆力减退、多动和妄想。观察到可能自主神经失调、发烧和心动过速的迹象，以及震颤。怀疑患有抗精神病药恶性综合征 (NMS)，监测患者生命体征，同时逐渐减少奥氮平剂量。使用简易精神状态检查 (MMSE)/蒙特利尔认知评估 (MOCA) 监测患者的神经认知。
与精神病学和神经病学医生就病因和治疗进行了多学科讨论。电休克疗法 (ECT) 被视为一种可能的治疗干预措施，并讨论了精神症状是否可能代表急性脑炎发作。为了验证这一假设，在全身麻醉下进行了腰椎穿刺。结果显示脑脊液 (CSF) 压力中度升高 (34 厘米水/25 毫米汞柱)，脑脊液细胞轻微增多，白蛋白水平升高。两天后，使用免疫荧光显微镜对转染细胞 (商业检测；Euroimmun，德国吕贝克) 在脑脊液中检测到强阳性 (滴度 1/100) 的 IgG 同型 NMDAR 抗体。我们的患者被转移到儿科进行持续的协作护理，并频繁进行精神科评估。
患者仍然患有精神病，仍在强制护理之下。开始采用静脉注射免疫球蛋白 (IVIG；0.4 g/kg/天，持续 5 天) 联合甲基泼尼松龙 (1 g/天，持续 5 天) 进行自身免疫治疗。胸部/腹部计算机断层扫描 (CT) 显示右侧卵巢肿瘤直径为 13 厘米，没有扩散迹象。为了准备手术，锂和奥氮平逐渐减少。术前肿瘤标志物显示 β 人绒毛膜促性腺激素 (β-hCG) <1 和甲胎蛋白 (AFP) 209 单位（参考值 < 10）。我们的患者接受了右侧输卵管卵巢切除术。活检显示未成熟畸胎瘤（IA 期，3 级）。手术后，AFP 恢复正常。患者的精神状态逐渐好转，通过简易精神状态检查 (MMSE) 和蒙特利尔认知评估 (MOCA) 测试评估（表）。初始 MMSE 测试结果为 18/30 分，表明存在严重的认知障碍，定向、注意力/计算、记忆和复杂命令方面存在困难（表 1）。
医生决定按照儿童肿瘤治疗方案对我们的患者进行恶性肿瘤治疗，即手术后无需进行前期细胞抑制治疗。医生建议进行后续随访，检测肿瘤标志物（β-hCG 和 AFP）并进行阴道超声检查。我们的患者入院 5 周后获准暂时出院。口服类固醇治疗（泼尼松龙）在 4 周内逐渐减少。在出院后 3 个月的检查中，我们的患者报告月经不调、食欲增加、条纹令人不安以及手指麻木。
出院后 7 个月，患者再次到儿童和青少年精神病学部急诊室就诊，情况稳定。她认识工作人员，并且友好而乐于助人。她和母亲相处得很好。她的基本情绪是中性的，没有精神病迹象或自杀意念。在 MOCA 上，她现在的得分是 28/30 分，减法和词汇流被扣分。患者报告说，她完全忘记了住院期间和入院前 3 天发生的事情。她和母亲住在一起，赶上了学业，瑞典语得了 A 级。患者报告说，她出现了右眼视力障碍和之前可的松治疗相关的肥胖后遗症，但体重已从 100 公斤减到了 90 公斤。她与生病前认识的男朋友关系稳定。患者告诉我们，今年早些时候，她意外怀孕并堕胎了。她对自己的未来有规划，包括考驾照，毕业后开始在男友的家乡工作。妇科肿瘤服务部门设立了医疗跟踪计划。
讨论和结论
我们提供了关于一名青少年患者的临床报告，该患者的症状类似于急性躁狂状态，并伴有精神病特征，随后被诊断为抗 NMDAR 脑炎。根据作者的经验，这种诊断在临床实践中仍然很少见，急诊精神卫生保健部门应做出必要的调整，以便进行最佳评估和管理。该病例说明了需要提高对神经精神病学

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