格林-巴利综合征急性运动感觉轴索性多发性神经病变体并发 2019 冠状病毒病感染恢复期：一例病例报告
抽象的
自 2019 年 12 月在中国首次发现以来，新型冠状病毒的临床表现就表现出了显著的异质性。它感染了各大洲的人类。从临床上讲，它影响了每个器官系统。结果也各不相同，大多数老年患者的预后比年轻人严重。这里我们介绍了一种罕见的严重格林-巴利综合征变体，它使恢复期的疾病变得更加复杂。
一名 60 岁的阿富汗男子，正在从新型冠状病毒相关疾病的症状中恢复，突然出现进行性肌肉无力和氧饱和度降低。电生理检查证实了格林-巴利综合征的诊断，早期静脉注射免疫球蛋白使病情完全缓解。
近期，许多被诊断患有新型冠状病毒相关疾病的患者报告患有格林-巴利综合征。虽然临床怀疑是进行有效诊断检查的必要条件，但早期诊断这种并发症并及时采取治疗干预措施是不可或缺的，可以挽救生命。
介绍
严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 于 2019 年 12 月起源于中国湖北省武汉市，现已成为一场全球大流行，摧毁了世界的每个角落 [1]。世界上几乎每个国家都受到了该疾病的社会经济影响 [2]。许多国家实施了全国封锁以应对疾病传播，这给国际经济带来了无条件的不利影响 [3,4]。
从临床表现来看，SARS-CoV-2 相关疾病在临床表现上表现出显著的异质性 [5,6]。临床特征范围广泛可归因于 SARS-CoV-2 使用体内最丰富的受体蛋白血管紧张素 II 作为进入细胞的门户 [7]。症状范围从通常发生在年轻人中的味觉和/或嗅觉丧失和轻微咳嗽，到严重且常常危及生命的急性呼吸窘迫综合征，主要发生在老年人中 [8]。在典型的临床表现中，毁灭性的心血管事件夺走了许多宝贵的生命，心内血栓形成并发栓塞事件 [9]。同样，许多确诊的 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 病例报告了心肌功能障碍和心力衰竭，这些患者之前血流动力学状态正常 [10,11]。
出现胃肠道症状的患者症状各异，有些患者出现急性胃肠炎，有些患者出现暴发性肝功能障碍 [12]。转氨酶暂时升高是该病的常见症状 [12]。
受 COVID-19 影响的患者经常出现神经系统异常，从周围神经功能障碍到危及生命的脑炎 [13]。许多机构报告了与 COVID-19 相关的格林-巴利综合征 (GBS) 病例。我们介绍了一例 AMSAN 病例，这是一种罕见且严重的 GBS 变体，患者在 COVID-19 康复期间受到影响。
病例介绍
2020 年 5 月初，一名 61 岁的阿富汗绅士（职业商人）因发热性疾病和全身疼痛而去全科医生处就诊。他不喝酒也不吸烟，没有重大的既往病史或手术史。经检查，患者血氧饱和度正常，体格检查结果正常。因此，患者出院时服用了扑热息痛，并被建议保持充足的水分。在患病的第一周，临床进展得到了相当的控制，但在患病的第二周和第三周，患者出现不适、食欲不振、味觉厌恶和嗅觉丧失。当时，患者的血氧饱和度仍在正常范围内，水合状态正常，因此患者继续进行原治疗计划，并被要求如果症状加重就去医院就诊。发病第四周，临床症状加重，夜间血氧饱和度频繁下降，全身乏力，尤其是下肢痉挛。发病第一个月末，患者退烧，大部分症状消失，食欲好转，嗅觉和味觉恢复，但身体疼痛和肌肉无力进一步加剧。此时对 SARS-CoV-2 进行了血清学检测，结果显示 IgG 强阳性，IgM 阴性，如表 2 所示。患者 D-二聚体正常，C 反应蛋白升高（23 mg/L），肝酶正常，肾功能正常。
如表1所示，在5天的时间内，患者的病情恶化，所有上下肢肌肉都出现松弛，双侧肩关节和腕关节力量减弱至1/5，双侧髋关节和膝关节力量减弱至2/5。血氧饱和度也恶化了，最低记录值为76%。实验室检查显示肝肾功能正常，空腹血糖和血细胞计数正常，而动脉血气分析显示II型呼吸衰竭，如表2所示。因此，神经科顾问医生给出的印象是格林-巴利综合征，并立即进行了神经传导研究。神经传导研究（如表3和表4所示）显示，弥漫性轴突感觉运动多发性神经病。考虑到临床背景，给人的印象是急性感觉运动轴突神经病（AMSAN），是格林-巴利综合征（GBS）的一种变体。因此，患者开始接受静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)，剂量为每天每公斤体重 400 毫克，持续 5 天。开始 IVIG 后，临床症状明显缓解，呼吸功能改善，血氧饱和度和肌力恢复，双侧上肢和下肢肌力恢复至 4/5。IVIG 治疗两周后，同时进行日常物理治疗，患者能够独立进行日常生活，所有关节的肌力为 5/5，并在初次诊断为 GBS 后的第二个月和六个月继续保持良好健康状况。目前，距初次发病已过去 9 个月，患者完全正常。
讨论
格林-巴利综合征 (GBS) 是一种急性炎性多发性神经根神经病，导致受累肌肉出现弛缓性麻痹 [14]。其症状和体征范围从近端肌肉无力到危及生命的呼吸衰竭 [15]。在我们的患者中，与 COVID-19 相关的症状和体征在 4 周的时间内不断演变。尽管到月底所有症状都已消失，但患者在疾病恢复期迅速进展为与 GBS 相关的弛缓性麻痹，在使用 IVIG 后临床症状显着改善。值得一提的是，我们的患者患有 AMSAN，即 GBS 的严重变体，这使 COVID-19 的恢复期变得复杂，目前尚未在文献中报道过。
据估计，全球每年有超过 10 万人患 GBS [14]。GBS 的病理生理机制复杂，但补体介导的外周神经髓鞘损伤被确定为最常见的机制 [16]。补体结合抗糖脂自身抗体靶向郎飞氏结，而郎飞氏结是 GBS 的主要靶点 [16]。尽管此类自身抗体是 GBS 发展中最致病的因素，但三分之一的 GBS 患者没有出现抗体发展的证据 [17,18]。
格林-巴利综合征是由先前的感染引起的，这种感染会引发致病的交叉反应性免疫反应，主要表现为自身抗体 [16,20]。空肠弯曲菌、巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒和肺炎支原体感染是常见的诱发病原体 [16]。可能与格林-巴利综合征并发的其他病毒包括寨卡病毒和流感病毒 [19,20]。自 COVID-19 大流行开始以来，已报告许多格林-巴利综合征病例与该疾病有关 [21]。
不同类型的 GBS 涉及不同的病理生理机制 [22]。在急性运动轴突性神经病 (AMAN) 型 GBS 中，感染的病原体可能与周围神经中的蛋白质共享同源表位，因此，感染期间产生的抗体与神经发生交叉反应，导致轴突变性 [17]。AMAN 中提出的靶分子可能是在运动神经轴突膜上表达的神经节苷脂 [17]。在急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (AIDP) 型 GBS 中，确切的分子机制尚不清楚，免疫系统对施万细胞中的靶表位发生反应，导致脱髓鞘 [17,23]。
急性运动感觉轴突性多发性神经病 (AMSAN) 的病理生理学与 AMAN 相似，靶蛋白位于感觉和运动神经元轴突上 [17,22]。COVID19 相关疾病后患者发生 GBS 的病理生理机制可能是多因素的，并且取决于受影响患者中表现出来的 GBS 变体。
GBS 的典型症状是感觉障碍，随后出现持续数天的全身无力。大多数患者会出现四肢瘫痪 [24]。约三分之二的患者报告在出现 GBS 相关症状之前出现上呼吸道或下呼吸道感染或胃肠道疾病 [24]。同样，多达三分之一的患者因呼吸衰竭需要插管和通气 [24]。我们的患者在 COVID-19 恢复期病情迅速恶化，表现为弛缓性麻痹，包括因呼吸肌受累导致的氧饱和度降低。
对于大多数患者来说，彻底的神经系统检查通常会让人怀疑是GBS，我们的患者就是这种情况。常规生化分析之后是更具启发性的诊断检查，如脑脊液分析，最重要的是，神经生理学评估有助于诊断[15]。电诊断研究不是诊断GBS的必要条件，但有助于确诊，尤其是对表现为非典型特征的病例[25]。GBS的典型电生理学研究会发现感觉运动性多发性神经根神经病或多发性神经病，表现为传导速度降低、感觉和运动诱发波幅降低、时间离散异常和/或部分运动传导阻滞[25]。神经传导研究发现的一个典型特征是“腓肠保留模式”，其中腓肠感觉神经动作电位（主要是其波幅）正常，而正中和尺神经感觉神经动作电位的波幅异常甚至缺失[25]。在我们的患者中，虽然疾病已经进入恢复期，但近端肌肉无力和不明原因的血氧饱和度下降等症状导致人们怀疑患有格林-巴利综合征，并经过电生理学研究证实。
传统上，治疗方案包括对稳定患者进行血浆置换、IVIG，而对因呼吸肌受累而出现呼吸衰竭的患者则需要机械通气[22]。在阿富汗，很少有配备机械通气机支持的医疗机构。同样，也没有机构提供血浆置换服务。因此，剩下的唯一选择是尽早开始物理治疗，IVIG 效果显著，可在几天内完全消除症状。这是我们报告病例的主要原因之一，即告知医生，尤其是一线医生这种特殊的并发症，从而降低启动 GBS 初步筛查检查（包括彻底的神经系统检查）的门槛。
结论
在我们的病例报告中，我们介绍了罕见且最严重的格林-巴利综合征变体 AMSAN，该变体在恢复期使 COVID-19 相关疾病复杂化。据我们所知，这是 AMSAN 并发 COVID-19 的第一例病例。临床怀疑和及时诊断导致早期干预，最终导致完全康复。当世界进入第二波 COVID-19 疫情时，临床医生，尤其是管理老年人的临床医生，需要深入了解这种可怕但可控的 COVID-19 相关疾病并发症。
数据和材料的可用性
所有生成的数据都包含在本文中。
缩写
格林-巴利综合征
急性运动轴索性多发性神经病
急性运动感觉轴索性多发性神经病
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
2019冠状病毒病
空腹血糖
糖化血红蛋白
血清肌酐
血尿素氮
血清丙氨酸氨基转移酶
血清天冬氨酸氨基转移酶
总胆红素
全血细胞计数
血红蛋白
总白细胞计数
血小板计数
氢离子浓度功率
血液中二氧化碳的分压
血液中的氧分压
碳酸氢根离子浓度
氧饱和度
拇短展肌
小指展肌
肘部以下
肘部以上
拇长展肌
伸趾短肌
手指 2
手指 5
未记录
神经传导速度
参考
Landry MD、Geddes L、Park Moseman A、Lefler JP、Raman SR、van Wijchen J。对 COVID19 全球影响的早期反思及其对物理治疗的影响。物理治疗。2020；107：A1–3。https://doi.org/10.1016/j.physio.2020.03.003（电子版 2020 年 3 月 20 日。PMID：32312528；PMCID：PMC7194933）。
文章Google学术
Gopalan HS, Misra A. COVID-19 疫情以及印度社会经济问题、医疗保健和国家卫生计划面临的挑战。Diabetes Metab Syndr. 2020；14(5):757–9。https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.05.041（勘误表：Diabetes Metab Syndr. 2021 年 1-2 月；15(1):467-468。PMID：32504992；PMCID：PMC7261093）。
文章PubMedPubMed CentralGoogle Scholar
Hevia C，Neumeyer A.“La tormenta Perfecta：el COVID-19 en
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