肝乳头癌复发致腹绞痛一例
抽象的
腹绞痛通常由动脉粥样硬化性疾病引起，其他原因并不常见。这是首例因腹腔乳头腺癌局部复发导致肿瘤性血管狭窄而引发腹绞痛的病例报告。
一名 80 岁白人女性出现腹痛和腹泻。四年前，她因腹腔乳头腺癌接受了胰十二指肠切除术。计算机断层扫描显示她的腹腔干和肠系膜上动脉周围有肿块。她的腹痛对止痛药反应不佳，但停止口服喂养后消失。患者内脏血管的双功能超声检查显示血管狭窄。开始肠外营养，患者一直没有疼痛，直到她去世。
缓解疼痛是癌症患者的重要治疗目标。在本例中，只有在确定了缺血原因后，才能成功控制腹痛。基于非甾体抗炎药和阿片类药物的传统止痛治疗方案既昂贵又毫无意义，而简单地停止口服喂养可使患者免于额外侵入性手术带来的不适，并使其在完全无痛的状态下度过余生。
介绍
慢性肠系膜缺血是餐后腹痛的一个未被充分认识的原因。在所有病例中，90% 以上的腹绞痛是由动脉粥样硬化闭塞或肠系膜动脉严重狭窄引起的 [1,2]。诊断通常基于影像学检查的结果，例如双功能超声、传统血管造影、磁共振血管造影和计算机断层 (CT) 血管造影 [3,4]。
罕见情况下，肠系膜缺血与动脉粥样硬化性狭窄无关。本报告描述了非动脉粥样硬化性肠系膜狭窄导致的腹绞痛的一种非常不寻常的原因。正确诊断狭窄原因使主治医生能够提供个性化治疗，对患者的生活质量产生积极影响。
病例介绍
一名 80 岁的意大利白人妇女因严重腹痛和血性腹泻被送往罗马天主教大学急诊室。她的症状在过去四个月内出现，包括进食后 30 分钟开始的持续性下腹部疼痛，持续约三个小时。排便或改变体位都无法缓解疼痛。因此，患者减少了食物摄入量，体重下降了 5 公斤。入院前一天，她出现了血性腹泻。
患者有动脉高血压、食管裂孔疝、慢性耳乳突炎导致的双侧听力丧失和多关节炎（颈椎、背部和腰骶椎病；双侧髋关节骨关节炎）病史。1959 年，她因胆结石接受开放性胆囊切除术。1998 年，她因急性憩室炎引起的直肠出血住院。2004 年，她被诊断为乏特氏乳头腺癌，并接受了头端胰十二指肠切除术。病理检查显示一个直径 1.5 cm 的中分化肠型腺癌，已侵入十二指肠壁的肌肉层。边缘无肿瘤，两个淋巴结未见恶性肿瘤。住院期间，她出现了阵发性心房颤动，使用胺碘酮后转为正常窦性心律。她服用的药物包括佐芬诺普利（7.5 毫克/天）、马尼地平（10 毫克/天）、埃索美拉唑 20 毫克/天、塞来昔布（400-600 毫克/天）以及对乙酰氨基酚加可待因（500 毫克加 30 毫克/天）。她没有已知的药物过敏史。
入院时，患者神志清醒，定向力正常，生命体征正常（血压 150/70 毫米汞柱，心率 80 次/分钟，体温 36.8°C）。下腹部疼痛，但无腹膜炎征兆。肠鸣音减弱，但排气和排便正常。未触及脏器肿大。听诊患者肺部清晰，主动脉区可闻及收缩期喷射性杂音（2/6）。入院实验室检查显示：血红蛋白 12.1 g/dl，白细胞计数 15,290/mm3（中性粒细胞 86%），血小板计数 317,000/mm3，总蛋白 5.6 g/dl，白蛋白 3.2 g/dl。血清电解质、肌酐、葡萄糖、胆红素、丙氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转移酶和淀粉酶水平在正常范围内，凝血酶原和部分凝血活酶时间也在正常范围内。腹部平片未显示腹腔内自由气体或气液平面，胸部X光检查排除了肺炎或结节的存在。入院后，她立即接受禁食（NPO）方案和全肠外营养，八小时内她的症状完全消失。
腹部 CT（图 1A）显示，在腹腔干起点水平，下腔静脉和主动脉之间的间隙中有一个 4×4 cm 的低密度肿块。肿块向尾部延伸约 4 cm，包裹肠系膜上动脉起点、左肾静脉与下腔静脉汇合处、右肾动脉起点，以及脾静脉和肠系膜静脉汇合处的前方。肝门、腔静脉间和左主动脉旁间隙可见肿大淋巴结（1 cm）。还可见肠管增厚。该图像符合肿瘤局部复发。
图 1
（A）增强腹部 CT 扫描。腹主动脉上肠系膜动脉起源的轴向图像（↑）。低密度肿块（X）包裹动脉起源。肠管增厚（O）也很明显。（B）双功能超声评估通过肠系膜上动脉的血流。（C）双功能超声评估通过腹腔干的血流。
一周后恢复经口喂养，患者再次出现弥漫性腹痛和腹泻。常规止痛药（东莨菪碱 20 mg 静脉注射、对乙酰氨基酚 500 mg 口服、曲马多 37.5 mg 口服，每日三次、芬太尼 25 μg 透皮给药）对疼痛反应不佳，但停止经口喂养后疼痛迅速消失。
进行双功能超声检查以评估肠系膜循环（图 1B 和图 1C）。在可以探索的范围内，动脉在 B 型或彩色和能量多普勒评估上未显示明显狭窄。肠系膜上动脉的特点是收缩期峰值速度高（283 厘米/秒），与血管狭窄相符。腹腔动脉血流湍急，收缩期峰值速度也高（118 厘米/秒）。患者开始接受皮下依诺肝素（4000 U/天）和透皮硝酸甘油（10 毫克/天，从 08.00 到 20.00）。由于无法恢复经口喂养，因此插入中心静脉导管以延长肠外营养。
考虑到肿瘤组织类型及患者年龄、全身状况，患者不宜接受全身化疗，转入临终关怀医院，未使用任何止痛药，一直无痛，生活质量相对较好，直至三个月后去世。
讨论
这是首例因腹腔乳头腺癌局部复发引起肿瘤性血管狭窄而导致腹绞痛的病例。然而，也有报道称，在头端胰十二指肠切除术（切除胃十二指肠动脉）后不久，会发生慢性肠系膜缺血。在存在腹腔动脉粥样硬化狭窄的情况下，该手术可导致肝脏、胰腺和胆道系统缺血 [5–8]。因此，当为已知有动脉粥样硬化风险因素或其他部位有动脉粥样硬化疾病表现的老年患者计划进行胰十二指肠切除术时，必须根据常规 CT 或 CT 血管造影对内脏循环进行全面的术前评估。磁共振血管造影也正在成为这种情况下有用的诊断工具 [9]。如果发现腹腔动脉-肠系膜动脉轴狭窄（即使没有症状），建议术前进行支架置入术 [6,7]。在极少数情况下，年轻患者可能会出现由异常插入的弓状韧带引起的狭窄证据，这种弓状韧带会压迫腹腔干 [10]。
考虑到患者年龄较大且预后不良，我们的主要任务是确保她余下的生命质量。我们推迟了其他侵入性检查（常规血管造影或磁共振血管造影），也推迟了经皮血管成形术和支架置入术，后者被认为是一种低风险手术，但仍然具有侵入性。
肠系膜动脉的双重超声评估是一种有价值的诊断工具，在过去二十年中得到了广泛的认可。对于病情严重的患者来说，其无创性和便携性是明显的优势[11]。
狭窄和闭塞性病变表

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