腹腔镜远端胰腺切除术和脾切除术治疗胰腺实性假乳头状瘤：病例报告及文献综述
抽象的
腹腔镜远端胰腺切除术已有十多年的历史，被认为在技术上可行、安全且具有可重复的结果。它似乎具有微创手术的多种优势，应在精心挑选的患者身上进行。
我们报告了一名 55 岁希腊女性的病例，该女性患有胰尾实性假乳头状肿瘤。她接受了腹腔镜远端胰腺切除术和脾切除术。组织病理学检查最终发现胰腺囊实性假乳头状肿瘤。胰腺实性假乳头状肿瘤很少见，主要影响年轻女性。这些肿瘤的发病机制不明，恶性程度低，手术切除为长期生存提供了极好的机会。
本病例报告表明，在选定的中心和选定的患者中，腹腔镜远端胰腺切除术是可行的。这些肿瘤的良性特征使其成为腹腔镜切除的理想选择。
介绍
腹腔镜胰腺切除术最初于 20 世纪 90 年代初通过实验描述 [1]。1994 年，Gagner 等人报道了首例腹腔镜胰十二指肠切除术 [2]。相反，腹腔镜远端胰腺切除术（伴或不伴脾切除术）可能更适合腹腔镜手术，由于不需要吻合，技术上更简单，也更被广泛接受 [3]。
胰腺实性假乳头状肿瘤 (SPT) 很罕见，主要影响年轻女性。这些肿瘤的发病机制不明，恶性程度低，手术切除为长期生存提供了极好的机会 [4]。更大规模的综述包含了 718 例有据可查的病例，证实了这些肿瘤的特征 [4]。临床上，它们表现为缓慢生长的肿块，有或无疼痛；然而，这些肿瘤也可能伴有其他罕见症状 [5]。不过，手术后几周才通过病理学得出最终诊断的情况并不少见 [6,7]。这些肿瘤的良性特征使其成为腹腔镜切除的理想选择 [8–10]。
我们介绍了一名女性患者成功接受腹腔镜远端胰腺切除术和脾切除术治疗胰尾 SPT 的病例，并回顾了英文文献以阐明腹腔镜远端胰腺切除术的安全性和有效性。
病例介绍
一名 55 岁的希腊女性患者被转诊至我们诊所，治疗位于胰腺尾部的囊性病变。16 个月前，她在接受腹部超声检查以确诊左乳浸润性导管腺癌时偶然发现了该病变。在进行改良根治性左乳切除术后，我们立即使用磁共振成像 (MRI) 扫描进一步检查了胰腺病变，结果显示胰腺尾部有一个占位性囊性病变，最大直径为 5 cm，壁有钙化，中央有囊性成分（图 1）。除了接受乳腺癌化疗、放疗和激素治疗外，她的既往病史还包括接受激素替代疗法治疗的甲状腺功能减退症。
图 1
腹部磁共振成像（MRI）扫描显示胰尾病变（箭头）以及病变壁的钙化和中央囊性成分。
体格检查未发现异常。血液检查和肿瘤标志物（CEA、CA 15-3、CA 19-9 和 CA 125）均在正常范围内。考虑胰腺粘液囊性肿瘤的可能性，并选择了腹腔镜远端胰腺切除术和脾切除术。
1994年，Soper等人[1]描述了首例猪远端胰腺切除术；两年后，Gagner[11]报道​​了首例5例保留脾脏的腹腔镜远端胰腺切除术，治疗胰岛素瘤。
在我们的病例中，患者被放置在改良的截石位，外科医生站在患者两腿之间。我们使用了五孔技术，在左正中附近脐水平处放置一个 12 毫米套管针，在左上腹部腋前线放置一个 10 毫米套管针，在剑突下区域放置一个 10 毫米套管针，在左季肋部锁骨中线放置一个 5 毫米套管针，在右季肋部锁骨中线放置一个 5 毫米套管针（图 2）。采用开放式 Hasson 技术通过 12 毫米旁正中孔建立气腹。探查性腹腔镜检查未发现肉眼明显的腹腔内转移。我们使用了 30 度腹腔镜和超声解剖器（UltraCision；Ethicon，Endosurgery）。进入小囊后，我们在胰腺上缘从腹腔动脉起源后识别脾动脉，并使用一次性夹子施放器（美国外科公司，康涅狄格州诺沃克）进行结扎（图 3）。胰腺的移动从横结肠系膜上叶在胰腺上的反射开始。用钝性解剖打开胰体下缘的平面，逐渐暴露胰腺的后表面。使用直角解剖器轻轻解剖脾静脉并用夹子结扎。充分移动胰腺后，使用 endoGIA（45 × 2.5 毫米）将其横断（图 4）。随后将脾脏从其与横膈膜、结肠和左肾的连接处移动。标本通过取回内袋（Autosuture，诺沃克，康涅狄格州）中旁正中端口部位的垂直延伸部分取出。在脾窝放置引流管。估计术中失血量为 320 毫升，无需输血。病理报告显示胰腺肿瘤直径为 5 厘米。病变为多房性，含有淡黄色液体和厚而僵硬的壁，由致密的纤维化组织组成，伴有透明变性、钙化、骨化性化生区域和微观肿瘤组织灶，与胰腺囊性实性假乳头状肿瘤相符。切除了七个反应性区域淋巴结，切除边缘是游离的。
图 2
术后照片显示端口入口伤口。采用五端口技术，在左正中放置一个 12 毫米套管针，大约在脐水平，在左上腹部腋前线上放置一个 10 毫米套管针，在剑突下区域放置一个 10 毫米套管针，在左季肋部锁骨中线上放置一个 5 毫米套管针，在右季肋部锁骨中线上也放置一个 5 毫米套管针。通过正中端口部位的垂直延伸取出标本。
图 3
在胰腺上缘发现脾动脉（箭头），并仔细解剖。
图 4
使用 endoGIA 缝合器切断胰腺（箭头）。
术后并发胰瘘（50 ml/d）B 级 [12] 和反应性左胸腔积液。术后第五天进行腹部 CT 扫描，并在 CT 引导下引流膈下积液。患者临床状况好转，最终于术后第 13 天出院。患者在 36 个月内进行随访（每年进行腹部 CT 和生化检查），未发现疾病复发或发生糖尿病。
讨论
腹腔镜胰腺手术首次用于 20 世纪 80 年代初的胰腺癌分期。随后，其应用范围扩大到无法切除的胰腺癌的姑息手术和胰腺假性囊肿的引流。英文文献中已报道了约 300 例腹腔镜远端胰腺切除术。已发表的最大系列研究来自一项欧洲多中心回顾性研究，其中报道了来自 25 多家机构的 82 例腹腔镜远端胰腺切除术 [11]。对现有数据的比较分析显示，腹腔镜远端胰腺切除术在伤口大小、住院时间、恢复正常社交活动的时间、并发症发生率、术中失血量和脾脏保全率方面均优于开放式远端胰腺切除术。更具体地说，Bakeret 等人[13] 和 Nakamuraet 等人[14]分别研究了 27 名和 21 名接受腹腔镜远端胰腺切除术的患者。他们得出结论，该手术是一种安全有效的治疗胰体尾癌前肿瘤的方法，其发病率与开放手术相当，住院时间也大大缩短。然而，腹腔镜远端胰腺切除术无法提供与开放远端胰腺切除术相当的淋巴结清扫术，这一事实可能会限制腹腔镜手术在胰腺腺癌治疗中的适用性。
文献中关于脾脏保留的问题存在一定争议，主要与潜在病理有关。在恶性肿瘤的情况下，保留脾脏的远端胰腺切除术可能是更好的选择，因为它具有维持免疫监视的假定机制。根据 Schwartz 等人[15] 的研究，尽管脾切除术对胰腺腺癌切除术后恢复没有显著影响，但它对长期生存率有负面影响，与疾病相关因素无关。
相反，Lillemoeet al.[16]和Andrén-Sandberget al.[17]建议，在因癌症行远端胰腺切除术时，应始终因肿瘤原因行脾切除术。Benoist al.[18]分析了40例因慢性胰腺炎以外的其他适应症而接受远端胰腺切除术的患者的数据，发现远端胰腺切除术联合脾切除术的发病率较低，保脾手术后胰腺相关并发症的发生率更高。
最适合于腹腔镜远端胰腺切除术的病变包括良性病变（例如大型浆液性囊腺瘤）、慢性胰腺炎、具有恶变潜力的病变（特别是粘液性囊腺瘤和导管内乳头状粘液性肿瘤，IPMN）以及低度恶性肿瘤，如神经内分泌肿瘤和 SPT。Melotti 等 [9] 报道了一系列连续 58 例患者，他们接受腹腔镜远端胰腺切除术治疗实体性和囊性胰腺肿瘤。他们报告说没有中转，没有死亡，也没有术中输血，中位住院时间为 9 天（胰瘘形成患者为 10.5 天）。84.4% 的保脾手术可以保留脾血管，27.5% 的病例发生了胰瘘。
在我们的病例中，组织病理学检查最终揭示了胰腺囊实性假乳头状肿瘤。这种罕见的肿瘤占所有外分泌性胰腺肿瘤的 1% 至 2%，可能有良性或恶性行为，由 Frantz 于 1959 年首次描述 [19]。SPT 是一种非常罕见的胰腺肿瘤，主要影响女性（F/M 比率为 10:1）。其发病平均年龄为 21.97 岁（范围为 2 至 85 岁）。大多数患者都很年轻（约

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