腹腔间隔室综合征——髋关节镜术后可能致命并发症的预防和治疗：病例报告
抽象的
过去十年来，腹腔高压和腹腔间隔室综合征被越来越多地视为髋关节镜检查的并发症。由于缺乏一致的定义和治疗指南，腹腔高压和腹腔间隔室综合征的诊断和治疗在各个机构之间仍然存在差异。
我们报告了在对一名 55 岁白人女性进行股骨髋臼撞击症关节镜治疗联合转子滑囊切除术期间发生液体外渗到腹部的情况以及我们对该情况的处理。
我们根据世界腹腔间隔室综合征协会的共识定义和建议，提出了一种治疗腹腔间隔室综合征（一种髋关节镜并发症）的算法。在算法选项中，我们已将穿刺术和经皮导管减压作为治疗的主要要点。我们的算法将对骨科手术、麻醉学和急诊医学产生更广泛的临床影响。
介绍
随着对髋关节解剖结构的认识不断提高，关节镜检查已成为髋关节外科的标准技术。髋关节镜检查的潜在并发症包括：神经血管牵引损伤、神经血管结构直接损伤、会阴压迫损伤、牵引固定装置损伤、关节镜相关创伤、器械断裂、股骨头血管损伤、感染和液体外渗[1,2]。髋关节镜检查后发生血流动力学受损的腹腔间隔室综合征（ACS）是一种罕见但可能致命的并发症[1–8]。腹腔积液引起的腹痛早期症状可能被区域麻醉和镇静所掩盖[5]。从病理生理学上讲，它会扰乱心血管血流动力学、呼吸和肾脏功能，并最终可能导致多器官衰竭[9–12]。过去十年，人们对腹腔高压 (IAH) 和 ACS 的词源和病理生理学的理解取得了重大进展。然而，由于缺乏一致的定义和治疗指南，人们对 IAH 和 ACS 的患病率以及对此类患者最有效的治疗策略产生了混淆。未能识别和适当治疗 ACS 是致命的，而预防和/或及时干预则与器官功能和患者总体生存率的显著改善有关[9–11]。来自髋关节结果研究网络多中心关节镜 (MAHORN) 组的髋关节镜领域调查专家确定了髋关节镜手术后有症状的腹腔内液体外渗 (IAFE) 的发生率。在 40 例有症状的 IAFE 病例中发现了潜在的风险因素[13]。该研究的主要缺点是，所推荐的治疗策略是基于髋关节镜领域专家的经验，而不是世界腹腔间隔室综合征协会 (WSACS) 领域的专家的经验。此外，该研究没有提出明确的治疗算法，而这对于避免紧急治疗中的错误非常重要。
该案例强调了外科医生需要意识到这种罕见但严重的并发症，并且我们指出了及时处理该并发症所需的步骤。
在本文中，我们旨在报告一例髋关节镜检查后因医源性渗漏导致的危及生命的原发性急性 ACS 病例。我们还回顾了文献，并根据 WSACS 创建了 ACS 治疗算法，此外还回顾了共识定义和建议。
病例介绍
一名 55 岁的白人女性（53 公斤，160 厘米；体重指数 20.7 公斤/平方米）计划接受右髋关节镜检查、部分盂唇切除术（治疗盂唇撕裂）、右髋腰肌松解术以及切除与臀中肌腱相关的转子滑囊。她同意在手术中接受脊柱麻醉和药物镇静，以每小时 10 至 15 毫升的速度持续输注丙泊酚。使用标准监测（心电图）、无创血压监测和脉搏血氧仪。脊柱麻醉顺利后，在第四腰椎间隙使用 3 毫升 0.5% 等比重布比卡因，她仰卧、准备就绪并盖上布单。通过鼻插管提供补充氧气。已将装有丙泊酚的输液泵输入。下肢已接受牵引，并通过荧光检查确认。前侧和前外侧关节镜入口被用作右髋的标准入路。在荧光透视引导下，将关节镜和关节镜器械引入关节，并注入 0.9% 氯化钠。已进行入口间关节囊切开术，以方便器械导航和关节镜可视化。髋关节诊断性关节镜检查后，受损的盂唇已清创回稳定边缘。髋臼缘已用关节镜杆调整。已通过经关节囊入路在关节囊水平释放腰肌腱。已进行股骨成形术以减压小凸轮畸形。
使用了 DYONICS™ 25 液体管理系统。这种高流量泵以 1.5L/分钟的最大流速泵送液体，以提高手术速度和效率。手术中总共使用了八个 3L 袋。手术持续了大约 2 个小时，麻醉管理一直很顺利，直到手术的最后 5 分钟。为了确保腹部张力不会增加，我们在准备和铺单之前在麻醉下进行了术前腹部常规检查，以获得基线，然后在整个手术过程中进行一系列腹部检查。手术的剩余 10 分钟用于在股骨转子旁滑囊和臀中肌起点处进行关节外手术。在手术的最后阶段，她出现急性呼吸急促，心动过速超过 100。可见急性腹痛。上身保暖毯已被移除，露出明显的腹胀。收缩压较低，约为 90mmHg。外科医生接到通知后，迅速进行手术缝合，完成了手术。缝合切口，准备将她转至恢复室。在手术的剩余时间里，她的血流动力学保持稳定。虽然当时还不知道腹胀的原因，但有人推测这是由于腹部有大量血液或关节镜冲洗液，或两者兼而有之。医生会诊了一位普通外科医生；外科医生建议对她的腹部进行超声检查，以评估液体的类型和数量。超声检查后发现液体清澈。进行了右下腹穿刺术，从她的腹部抽出了 3 升清澈无色的液体，表明她的血流动力学状态立即得到改善。
她半坐位，侧卧在右侧。腹部无菌。在抽取腹腔积液之前，已进行右下腹触诊。穿刺术采用 14G 导管进行无菌操作。导管小心地经皮插入腹腔并留在原位以缓慢引流。
讨论
根据 WSACS 的定义，原发性 ACS（以前称为手术、术后或腹部 ACS）的特征是存在急性或亚急性 IAH，持续时间相对较短[9,10]。这种持续时间较长的情况是由腹腔内原因造成的，例如：腹部创伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔积血、急性胰腺炎、继发性腹膜炎、腹膜后出血或肝移植。髋关节镜检查后的液体外渗也会导致 ACS[9,10]。髋关节镜检查的这种潜在致命并发症凸显了骨科医生需要注意这种罕见但严重的并发症，并了解及时处理所需采取的措施。尽管 Fowler 和 Owens[6] 提到 Bartlett 的患者在髋关节镜检查后死亡，但 Bartlettet 等人[3] 并未在其原始论文中证实此类信息。正在审查髋关节镜手术后 IAH 和 ACS 的患病率和病因。
已提出循证医学治疗指南，以促进 IAH 和 ACS 的诊断和管理（图 1）。图 1 中给出的医疗管理策略的选择（和成功）与患者 IAH/ACS 的词源和患者的临床情况密切相关。在对任何个体患者实施这些干预措施之前，应始终考虑每种干预措施的适当性。本文介绍了髋关节镜检查后 ACS 病例，该病例通过穿刺和经皮导管减压成功治疗。髋关节镜检查中 IAH 和 ACS 的病理生理学已在许多论文中描述[3-8]。详细信息已收集在表 1 和表 2 中。许多作者认为，灌注液流动的唯一可能方式是沿髂腰肌和髂血管通过腹膜后通道，沿其通道在腹膜内穿孔[4-8]。提出的外渗机制与我们的病例相似。在对文献中描述的所有病例进行分析并收集了我们病例的数据后，我们无法指出髋关节镜检查中 IAH 和 ACS 的任何明确风险因素。与其他作者的建议相反，手术时间过长（分析病例中为 95 – 165 分钟）、患者体位（四例为仰卧位，三例为侧卧位）或特定手术程序（如关节外手术（多种类型的手术程序）），我们无法确定 IAH 或 ACS 的明确风险因素。我们同意 Verma 和 Sekiya[7] 的观点，并假设我们的患者的腹膜后腔和腹腔之间存在沟通，从而导致如此大量的液体外渗。肾病学家在急性超滤衰竭 (AUFF) 方面的经验也支持这一假设，这是腹膜透析 (PD) 患者的一个重要临床问题。 Lamet 等报道了 3 例持续性门诊 PD 患者因腹膜后漏 (RPL) 发生可逆性超滤衰竭的病例[14]。Lamet 等还报道，在 5 年的研究期间，743 例维持性 PD 患者中有 36 例患上了 AUFF。在这 36 例患者中，有 23 例被发现患有 RPL，经 CT（n=16）或核磁共振成像（n=7）证实[15]。作者得出结论，在 AUFF 患者中 RPL 并不少见。在有 AUFF 并且有疝气或胸腹膜交通病史的患者中，发生 RPL 的可能性很高。此外，髋关节镜检查常用的高流量泵可以以最大流速 1.5 L/min 泵送液体；腹膜透析导管最大输液流量为0.5L/分钟，5至10分钟内腹腔内充满2L液体，这意味着，即使没有腹部检查，2至3分钟的手术也足以忽略危险的腹腔外渗。
图 1
腹内高压/腹内间隔室综合征管理算法。
我们认为，髋关节镜检查本身就使患者面临原发性 ACS 的高风险。腹腔内液体外渗是髋关节镜检查的已知并发症（发生率为 0.16%），需要在手术前告知患者。
髋关节镜检查中 IAH 和 ACS 风险因素的指征需要对更大规模的病例进行进一步研究。有疝气或胸腹膜沟通病史的患者在髋关节镜检查前被归类为 ACS 风险较高者的可能性更大。然而，并发症非常罕见，因此我们建议将所有病例收集到 WSACS 数据库中，或在医学论文中准确描述病例。这样我们就可以收集更多的数据进行进一步分析。WSACS 的主

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