腹膜透析并发急性胸腔积液一例
抽象的
急性胸水是一种罕见但公认的腹膜透析并发症。没有单一的检查可以确诊。尽管它不是一种危及生命的疾病，但胸水常常需要放弃腹膜透析。诊断延误可能导致临床状况恶化。
一名 33 岁的白人女性患有狼疮，17 年前曾接受过临时腹膜透析并成功治愈，在重新开始腹膜透析后出现急性呼吸困难和右侧胸腔积液。检查排除了感染、心脏和原发性呼吸道原因。生化检查提示为腹膜透析相关胸腔积液，使用 Tc-99 m DTPA（二乙烯三胺五乙酸）闪烁显像扫描明确证实为胸腹膜漏。随后，她接受了电视辅助胸腔镜引导的滑石粉胸膜固定术，并成功恢复腹膜透析。
虽然我们的病例并不是第一份描述腹膜透析中发生急性胸腔积液的报告，但对于更广泛的医学界来说，这是一种需要认识的重要疾病。此外，该病例表明，只要能够纠正潜在病因，腹膜透析就可以在胸腔积液的情况下继续进行。我们回顾了有关胸腔积液不同诊断方法的实用性和可靠性的文献。
介绍
1967 年 Edward 和 Unger [1] 首次报道了腹膜透析 (PD) 相关胸水。胸水的发病率不一，在成年 PD 患者中为 1.6% [2] 至 6% [3] 不等。患者会出现漏出性胸腔积液，右侧胸腔积液较多，通常在开始 PD 后立即发生或数天后发生 [4]。患者可能无症状或突然出现呼吸困难、超滤减少或胸膜性胸痛。
可能的发病机制包括先天性膈肌缺陷、淋巴引流障碍和胸腹膜压力梯度 [4–6]。先天性膈肌缺陷理论解释了右侧胸腔积液的普遍性，因为左侧缺陷被心脏和心包覆盖，从而防止漏出。据报道，发生胸腔积液的危险因素包括 PD 腹膜炎；它可能加剧胸腹膜结构的连续性缺陷 [7]。然而，漏出性胸腔积液可能是由 PD 以外的多种原因引起的，例如充血性心力衰竭、低白蛋白血症或任何原因导致的液体超负荷。
准确诊断胸腹膜沟通非常重要，因为使用高渗性腹膜交换来改善液体状态的治疗措施可能会使胸腔积液恶化 [8]。遗憾的是，目前尚无单一的明确测试来诊断和定位缺陷以便进行可能的干预。
病例介绍
一名 33 岁的白人女性因系统性红斑狼疮导致终末期肾衰竭，于 2008 年 12 月开始接受腹膜透析治疗。17 年前，她曾因急性肾损伤接受过腹膜透析治疗，没有并发症，后来康复了。腹膜透析治疗的具体细节尚不清楚，但据回忆，治疗时间很短，填充量可能很小。患者否认有任何胸部创伤或膈肌手术史。
腹膜透析开始前 28 天插入 Tenckhoff 导管，无并发症。首次换药时发现透析液无症状，略显浑浊，含有 210 个白细胞 [82% 多形核细胞] 且呈阴性生长，因此被当作培养阴性的腹膜透析腹膜炎进行治疗。
一周后，患者突然出现呼吸困难，并伴有右侧胸膜性胸痛。胸部X光检查（图1）显示右侧胸腔积液。
图 1
胸部X光检查显示右侧胸腔积液。
为缓解症状，患者进行了胸腔穿刺术。胸水生化结果符合漏出液，符合 Light 标准（表 1）。胸腔抽吸物培养未发现感染迹象。临床上未发现狼疮复发或肾病综合征迹象。
胸水生化结果符合腹膜透析相关胸腔积液。进一步腹膜透析治疗后再次积液。目前尚不清楚是透析不良（尿毒症）还是超滤导致了积液。进行了 Tc-99 m DTPA 闪烁显像以确认胸腹腔漏，结果显示示踪剂在右侧胸腔内迅速（15 分钟内）出现，没有证据表明示踪剂进入左半胸腔（图 2）。因此，胸腔积液的病因可能是由于先天性膈肌缺陷，而腹膜透析导致的持续腹内压升高加剧了这种情况。
图 2
Tc-99 m DTPA 闪烁显像显示胸腹膜漏。
患者经隧道式导管临时转入血液透析，并接受右侧胸腔镜手术和滑石粉胸膜固定术。术中亚甲蓝试验未能发现胸腹膜缺损。术后两个月，患者成功恢复腹膜透析，未再出现胸水。
讨论
帕金森病相关胸水的诊断方法大致可分为生化方法和影像学方法。
生化方法的基础是，人们认为 PD 相关胸腔积液具有较高的胸腔液体葡萄糖浓度。然而，没有经过验证的参考范围来帮助诊断。一些研究者认为，只有胸腔液体葡萄糖浓度大于 16.5 mmol/L (300 mg/dl) 才具有诊断意义 [9]。
Chow 等人 [10] 假设，鉴于透析液的动态流动，绝对血糖浓度水平不能用于诊断 PD 相关胸腔积液。有人提出，胸腔积液与血清葡萄糖浓度梯度大于 2.77 mmol/L (50 mg/dl) 是诊断该病症的临界值 [10]。然而，后续研究发现，这一假设并不可靠 [11]，一般而言，任何高于血清的胸腔积液葡萄糖浓度都被认为高度支持 PD 相关胸腔积液。
所有评估成像技术的研究受试者数量都非常少，而且没有一种测试方法非常敏感。放射性核素扫描（例如，Tc-99 m DTPA）的敏感性为 40% 至 50% [11,12]。Ortiz

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