腹部间隔室综合征——一名因广泛粘连导致局部腹部冻结的男性患者因肝切除术后出血而导致的腹部间隔室综合征的非液压模型：病例报告
抽象的
术后出血是肝切除术后发病和死亡的重要原因。它通常在术后早期出现，大多数病例可以采用保守治疗。我们介绍了一例肝切除术后晚期出血病例，该病例与明显的腹部间隔综合征有关，该综合征是由腹部局部功能性间隔引起的。
一名 68 岁的白人男性，在因异时性结肠癌转移而接受肝切除术 8 天后，突然出现上腹部疼痛、呕吐和血流动力学不稳定，再次入院。由于之前接受过复杂的腹部手术，患者在第一次手术时出现腹部冻结和粘连，但手术本身和初始恢复情况均无异常。入院后，患者迅速接受液体复苏，随后接受腹部计算机断层扫描，结果显示肝切除部位有活动性动脉出血和腹腔积血（估计量 <2 L）。选择性动脉造影成功识别并栓塞了右肝动脉的一小支出血。患者血流动力学保持稳定，但最终出现明显的腹腔间隔室综合征。手术探查证实，他的结肠上段区域有少量腹水和血凝块（1.2 L），且压力很大，下腹部冻结，我们将其抽空。他的通气压力立即显著改善。他的腹部保持开放，并放置负压装置以暂时闭合腹部。48 小时后筋膜正式闭合。术后第 6 天，他出院回家。
对于存在广泛腹腔粘连的患者，应仔细解读腹腔内压和腹腔内出血的放射学表现。高度怀疑和详细了解腹腔间隔室的力学对于及时诊断这些患者的腹腔间隔室综合征至关重要。临床医生应意识到异常解剖结构（如粘连）加上局部病理生理（如出血）可导致所谓的腹腔间隔室综合征，因此诊断时需要格外谨慎。
背景
腹腔间隔室综合征 (ACS) 的特征是腹内压 (IAP) 升高导致器官系统进行性衰竭。任何引起腹内高压 (IAH) 的原因都可能导致 ACS，尽管它在受伤和危重患者中最常见。由于诊断标准和研究人群各不相同，ACS 的发病率差异极大（20% 至 80%）[1]。因此，腹腔间隔室协会已尝试对 ACS 的工作定义进行标准化[2,3]，并根据需要修改该定义[4]。危险因素包括但不限于使用晶体液进行积极的液体复苏、多次输血、凝血病和脓毒症[1,5,6]。
据报道，在大型择期腹部手术后，12% 的患者会出现 IAH [7]，最常见于术后 72 小时内 [8]。IAH 本身的预后重要性仍存在争议 [1,7,9,10]，进展为 ACS 通常是在大型腹疝修补术或多种术后并发症（长时间肠梗阻、胃扩张、腹水、吻合口漏、腹腔内感染、出血）的情况下出现的。
在肝胆外科手术中，术后出血是手术发病率和死亡率的主要原因。报告的发病率为 0.6% 至 8% [11,12]。术后出血通常在手术后 48 小时内出现，表现为引流管内有血、血红蛋白水平下降和/或血流动力学不稳定。治疗通常采用保守治疗，但对于大量或难治性出血，需要再次进行剖腹手术。据我们所知，在择期肝胆外科手术中，尚无因术后出血导致 ACS 的病例报告。
因此，我们报告一例肝切除术后晚期，因严重的腹腔内粘连导致腹腔内间隔内出现与 ACS 相关的小量出血，从而构成腹部间隔内综合征。
病例介绍
一名 68 岁的白人男性因突发上腹部疼痛和呕吐而到我们急诊室就诊，此前 8 天他接受了选择性双侧肋下切口肝切除术。他前一天因异时性结肠癌转移而接受了肝双段切除术（4 和 5）、胆囊切除术和大面积肝周粘连松解术，手术顺利，出院回家。他的既往病史很重要，2 年前他因阻塞性、中度分化、IIIC 期 (pT3pN2b) 腺癌接受了横结肠切除术、结肠末端造口术和粘液瘘。他在结直肠手术后恢复困难，手术部位感染和筋膜裂开，需要再次手术三次。辅助亚叶酸钙、氟尿嘧啶和奥沙利铂 (FOLFOX) 化疗完成，没有显著副作用，结肠造口术被逆转。
初步检查显示，患者神志清醒，体重指数 (BMI) 为 25.6 kg/m2，面色略苍白，无发热，呼吸困难，血流动力学不稳定（血压 90/60 mmHg，心率 112）。患者近期双侧肋下切口已用皮肤缝合器缝合，愈合过程中没有并发症。之前双侧造口和中线剖腹手术留下的手术疤痕正常。右上腹部触诊时腹部疼痛。实验室检查结果包括：血红蛋白 8.9 g/dL；乳酸 3.3 mmol/L；肌酐 1.83 mg/dL。动脉血气值显示：pH 值 7.30、二氧化碳分压 (pCO2) 27 mmHg、氧分压 (pO2) 95 mmHg、碳酸氢盐 (HCO3) 13 mmol/L（每分钟 3 升辅助供氧）。静脉输注 2 升生理盐水和 2 单位浓缩红细胞后，患者立即出现低血压和心动过速，但无尿量。对其腹部进行三相计算机断层扫描，发现少量至中等量腹腔积血（主要在小囊和肝周围区域）（图 1）。腹腔动脉造影还发现了右肝动脉的一小支出血（图 2），通过选择性经导管动脉栓塞术止血。术后患者血流动力学保持稳定，并被送入我们的外科病房。
图 1
腹部计算机断层扫描显示肝周和脾周区域有异质液体（血液和腹水），小囊内有血肿
图 2
选择性肝总动脉造影显示右肝动脉的一个小分支供应出血的活动部位（箭头）
入院后四小时，患者出现轻微上腹部疼痛，尿量极少，但每分钟吸氧 3 升，静脉注射晶体液，并服用止痛药，其余情况良好。实验室检查结果显示：血红蛋白 11.2 g/dl，肌酐 1.8 mg/dl，pH 7.30，pCO232 mmHg，pO281 mmHg，HCO316 mmol/L。
在随后的 24 小时内，他的血流动力学和血液学参数保持稳定，但尿量仍然很少，并且出现上腹部疼痛和呼吸衰竭恶化。体格检查发现腹部紧张，并有通气受限的征象。实验室结果显示：pH 值 7.43、pCO234 mmHg、pO280 mmHg、HCO323 mmol/L（高流量面罩下每分钟 15 升补充氧气）、乳酸 2.4 mmol/L 和肌酐 4.86 mg/dL。在这种腹胀、限制性呼吸衰竭和急性肾损伤的情况下，在呼气末和无腹部收缩的情况下，通过三通导尿管测得的 IAP 为 21 mmHg。通过重复 IAP 测量确认持续性 IAH，并在再次入院后约 28 小时诊断为 ACS。他被迅速转入重症监护室，接受镇静和呼吸支持；随访时再次测量到 IAP 为 21 mmHg。腹腔内液体量如此有限（计算机断层扫描估计远少于 2 升），我们觉得 IAH 的机制难以解释，但考虑到影像学发现小腹中央有大量血凝块（图 1）且临床恶化加速，因此需要进行手术减压。
在确诊为 ACS 后 2 小时内，医生实施了手术减压。通过他最近的双侧肋下切口进行手术，可以直接进入他的腹腔积血，该积血局限于最近解剖的肝周区域。剩余的腹腔空间完全闭塞，粘连牢固，无法通过手术进入。总共抽出了 1.2 升血凝块和腹水，压力很大。他的通气压力立即得到显著改善（气道峰值压力从 37 cmH2O 降至 20 cmH2O；潮气量从 120 ml 增加到 450 ml）。用盐水冲洗手术部位，保持筋膜开放，并放置负压装置以暂时闭合腹部。手术后，他被送回我们的重症监护室，在血流动力学正常和肾功能改善（尿量>1 ml/kg/分钟；肌酐2.86 mg/dl）的情况下，24小时内即可拔管。筋膜在48小时内正式关闭，没有并发症。无需肾脏替代治疗，他于下一周出院回家（图3）。
图 3
干预和结果的时间表。Emerg.紧急，小时，IAP腹内压
讨论
帕斯卡定律指出，封闭的不可压缩流体中任何地方的压力变化都会均匀传输，不会损失到流体和容器壁的每个部分。在这样的系统中，相同绝对高度的所有点的压力也应相等。两点之间的压力差也由它们之间的液柱重量决定。将这一液压原理应用于腹腔使我们能够概念化 IAP 并标准化其测量技术。
前世界腹腔间隔室综合征学会（现称为腹腔间隔室学会）将 IAP 定义为腹腔内隐藏的稳态压力 [4]。建议通过导尿管进行间接测量，这是一种安全且可重复的方法。持续升高测量值 >20 mmHg 且伴有新器官衰竭定义为 ACS。腹腔内容物（腔内或腔外）体积增加是导致 IAP 升高的基本潜在机制，腹部顺应性是影响体积-压力关系的主要参数 [13]。
腹部顺应性表示腹腔内容积随腹内压变化的变化，反映腹腔边界（腹壁和膈肌）柔性部分的弹性。腹部顺应性增加可容纳更多的容积，容积-压力曲线上升幅度也较小。弹性降低意味着顺应性降低，与高龄、男性、身材矮小、中心性肥胖、俯卧位以及腹壁瘢痕、血肿和肌肉肥大有关 [14]。
然而，在临床实践中，对腹部急性液体积聚的容量-压力效应的评估仍然很少。已经进行了体内研究来定义腹腔镜手术期间气腹的影响，但应将二氧化碳的压缩性、患者体位、神经肌​​肉阻滞的使用和机械通气等因素与基于液体的情景区分开来。Mulier 等人报道，在达到预设的 15 mmHg 压力限值之前，20 名患者在平卧位时腹腔平均注入 3 升（2 至 4.4 升）二氧化碳[15]。此外，当腹壁接近最大拉伸时，腹部顺应性急剧下降，约为 15 mmHg [16]。此后，初始的线性压力-容量关联让位于指数曲线，临床效果随之加速 [13]。
ACS 与积极液体复苏之间的关联也已被报道，尤其是在继发性 ACS 患者（即无原发性腹部病变）中 [17,18]。在一项前瞻性的重大躯干创伤队列研究中，Balogh 及其同事发现，晶体液量是继发性 ACS 患者预后不良的独立预测因素 [6]。在另一项针对危重内科人群的前瞻性研究中，24 小时内净正液体平衡大于 5 L 的患者中，85% 的患者患上了 IAH，其中三分之一被诊断为 ACS。Vida 等人的一项前瞻性队列研究（相对风险 = 2.5）[5] 和 Holodinsky 等人的系统评价（比值比 = 5.2）[19] 也证实了混合内科和外科人群中正液体平衡与 ACS 之间存在统计学显著关联。
有人建议使用动态参数（例如脉压变异度、每搏输出量变异度）进行目标导向性液体复苏 [20]，因为传统前负荷参数（例如中心静脉压、肺动脉楔压）的准确性因 IAH 而降低。然而，功能性血流动力学参数在 IAH 中用于液体反应性的阈值仍需要更好地表征，其真正益处仍不确定 [20,21]。也有人建议使用腹部灌注压（平均动脉压与 IAP 之间的差异）作为内脏灌注的间接参数，并且比 IAP 更能预测生存率 [22]。
建议尽早采取保守措施以优化腹部灌注压，并可能预防手术指征以及相关的发病率和死亡率。医疗管理包括抽空腹腔内容物（例如，插入鼻胃管和直肠管、使用促动力药、穿刺、经皮引流占位性病变）；改善腹部顺应性（例如，镇静、镇痛、神经肌肉阻滞、床头抬高<30度）；优化全身灌注（例如，合理使用静脉输液和血管活性药物）；以及至少每4小时监测一次腹腔内压[4,23]。对于难治性病例，如果腹腔内压>20 mmHg，并伴有进行性器官衰竭，应立即考虑手术减压，因为手术指征延迟会增加死亡率[24,25]。
在我们报告的肝切除术后晚期出血病例中，患者的 IAP 为 21 mmHg，并伴有肾衰竭和呼吸衰竭。这显然符合显性 ACS 的诊断标准。体格检查时怀疑腹部顺应性低，因为他的腹腔非常紧张，几乎没有膨胀。对于这名 68 岁的超重男性，这是一个预期的发现，他的腹壁水肿和回缩（由于最近和过去多次腹部手术）。此外，在最初 24 小时内，总晶体液复苏量为 4 L，接近报告的不良结果的临界值。即使存在这些促成因素，用少于 2 L 的腹腔积血来解释腹部力学也需要重新考虑本例中的液压原理。
液压模型将腹部视为一个肌肉囊，囊内充满液体状内脏，压力均匀地传递至整个腹部。这一概念假设腹腔内器官形状稳定，其适用性已在麻醉犬研究中得到证实，研究对象为腹腔内器官未发生变形的动物 [26,27]。组织变形与剪切力和空间差异性压力梯度有关，可通过腹腔内注入生理盐水来减弱 [28]。典型的 ACS 患者、完全镇静的水肿患者（伴有一定程度的腹水）的剪切力应该很小，但腹膜后（腹膜后血肿、肾移植）或实体

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