由于主动脉根部夹层瓣膜伪装成主动脉瓣装置，非心脏门控增强计算机断层扫描漏诊了 A 型主动脉夹层：病例报告
抽象的
虽然计算机断层扫描血管造影对诊断急性主动脉夹层具有非常高的敏感性和特异性，但可能会出现假阴性结果，并且可能需要进行二次检查才能做出诊断。
我们报告的病例是一名 57 岁的白人男性，具有典型的急性 A 型主动脉夹层表现，初始非心脏门控计算机断层血管造影结果为阴性，导致手术治疗延迟。经食管超声心动图和原始计算机断层扫描的事后 3D 重建显示，夹层瓣局限于主动脉根部，位于瓦尔萨尔瓦窦上方，伪装成主动脉瓣装置的一部分。
本病例表明，为排除 A 型主动脉夹层而进行的计算机断层血管造影检查可能会出现假阴性，因此，在主动脉夹层检查前概率较高的情况下，应进行超声心动图等二次成像检查。心脏门控计算机断层血管造影以排除主动脉夹层可能会提高诊断的准确性。
介绍
急性 A 型主动脉夹层是一种危及生命的心血管疾病，早期诊断是确定手术治疗和患者生存的关键。尽管计算机断层扫描 (CT) 血管造影对诊断急性主动脉夹层具有非常高的敏感性和特异性，但可能会出现假阴性。在本报告中，我们描述了一名患有 A 型主动脉夹层的患者，该夹层局限于主动脉根部，在初始门控非心脏 CT 血管造影中被误认为是主动脉瓣装置，但经食管超声心动图正确识别。
病例介绍
一名 57 岁的白人男性，有吸烟习惯，有高血压和血脂异常病史，以及胸主动脉夹层家族史，因突然出现胸部不适和呼吸困难而到社区医院就诊。他出汗，血压为 114/60mmHg，无脉搏不足，心率为每分钟 114 次，呼吸频率为每分钟 20 次。此外，他需要通过鼻导管吸氧以维持血氧饱和度在 90% 以上。他的中心脉搏量大，没有额外的心音，主动脉瓣上方有柔和的收缩期和舒张早期杂音。他的颈静脉压在胸骨角上方 4 厘米处，双侧肺底都有湿啰音。没有提示马凡氏综合征或结缔组织疾病的特征。最初的紧急检查包括心电图 (EKG)，显示左心室肥大，伴有复极异常；胸部 X 光检查显示间质纹理增多，提示急性肺水肿；肌钙蛋白 I 水平为 0.41μg/L；脑钠肽水平为 487ng/L。
由于患者症状突然出现、有主动脉夹层家族史且有符合急性主动脉瓣关闭不全的发现（脉搏大、舒张早期杂音和心力衰竭），因此紧急进行了增强 CT 扫描（图 1）。该扫描显示 5 厘米主动脉根部动脉瘤，但无主动脉夹层。患者接受了急性冠状动脉综合征和心力衰竭的药物治疗，包括双重抗血小板治疗和抗凝治疗。随后，他被转入一家三级医院。由于根据患者家族史、突然出现的胸部不适以及急性主动脉瓣关闭不全和心力衰竭的发现 [1]，临床上高度怀疑为急性主动脉夹层，因此即使 CT 扫描结果为阴性，患者仍进行了经食道超声心动图检查（图 2）。这项检查显示主动脉夹层瓣局限于主动脉根部，高于主动脉瓣，并伴有严重的主动脉瓣关闭不全。患者首次到社区医院就诊 21 小时后，成功使用 27 毫米机械瓣膜导管修复了斯坦福 A 型主动脉夹层。病理报告显示，三叶原生瓣膜结构正常，主动脉根壁囊性中层坏死。审查初始 CT 扫描的心血管专科放射科医生在术后处理原始数据并正确识别了主动脉瓣上方的夹层（图 3）。夹层瓣最初被误解为正常主动脉瓣装置和运动伪影的组合。
图 1
初始门控非心脏计算机断层血管造影。图中显示了瓦尔萨尔瓦窦的门控非心脏轴向增强计算机断层扫描。主动脉运动伪影使主动脉壁前后（箭头）变得模糊。这是心动周期中主动脉移位的平面。窦内的线（箭头）被误认为是主动脉瓣叶，但位于正常瓣叶尖端的颅骨极限之上。
图 2
经食管超声心动图。经食管超声心动图扫描主动脉根部，显示主动脉瓣的开放瓣叶（箭头）和瓣膜上方和瓦尔萨尔瓦窦内的解剖瓣（箭头）。
图 3
原始计算机断层血管造影的三维重建。原始增强计算机断层扫描的三维重建显示主动脉根部的方向与图 2 中的经食管超声心动图的方向相似。主动脉运动伪影使主动脉壁变得模糊（箭头）。主动脉瓣上方的线条（箭头）无法用瓣叶来解释，代表夹层瓣。
讨论
急性 A 型主动脉夹层早期死亡率较高 [2]，尽管我们的患者恢复良好，但初始 CT 扫描的假阴性延误了确定性治疗，并使他接触到可能有害的抗凝剂。一些关于急性夹层 CT 扫描的报告称其灵敏度为 100% [3,4]，但假阴性扫描是众所周知的 [5,6]。真实灵敏度略低，为 98% 至 100% [7,8]。常规螺旋 CT 主动脉根部血管造影存在运动伪影、心脏运动引起的主动脉移位和搏动 [9]。局限于主动脉根部和近端主动脉的细微夹层可能会被视为伪影。心电图门控或触发 CT 扫描可减少运动伪影，并已被证明可以提高诊断准确性 [10,11]，但并非所有中心都常规使用这种成像方式。在怀疑有主动脉夹层的情况下，经常需要进行第二次影像学检查，其中最常用的第二种检查方式是经胸或经食管超声心动图检查[1]。
结论
我们目前的病例提醒我们，常规 CT 血管造影排除急性主动脉综合征的敏感性并非 100%，并支持 2010 年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会胸主动脉疾病指南声明，该声明建议“如果临床高度怀疑存在急性主动脉夹层，但初始主动脉成像结果为阴性，则应进行第二次成像研究（证据级别：C）” [5]。心脏门控 CT 血管造影以排除主动脉夹层可能会提高诊断准确性。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及任何随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
作者贡献
KN 和 MSM 撰写了病例报告并进行了文献综述。RC 提供了图像，包括 CT 血管造影的三维重建，并告知了图像的解释。所有作者阅读并批准了最终稿件。
缩写

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