一名非免疫功能低下的男性感染 1 型单纯疱疹病毒性肝炎后发生急性淋巴细胞危象：病例报告
抽象的
感染（例如传染性单核细胞增多症和百日咳）或淋巴细胞增生性疾病（例如急性和慢性淋巴细胞白血病）后，可观察到循环淋巴细胞增多。文献中尚未描述单纯疱疹病毒性肝炎后的急性淋巴细胞危象。
一名52岁男性患者入院，报告过去7天低烧，乏力。住院第五天，患者出现淋巴细胞危象，经进一步检查，患者被诊断为单纯疱疹病毒性肝炎。
本病例报告显示，单纯疱疹病毒 1 型可能是导致急性淋巴细胞危机的原因，类似于其他众所周知的传染源，例如爱泼斯坦-巴尔病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒、人类疱疹病毒 6 型、腺病毒、弓形虫和人类 T 细胞淋巴细胞病毒。此外，本病例报告扩大了单纯疱疹病毒性肝炎的临床范围，因为它报告发生在一名表现出非典型急性淋巴细胞综合征的非免疫功能低下患者身上。
介绍
感染（如传染性单核细胞增多症和百日咳 [1]）或淋巴细胞增生性疾病（如急性和慢性淋巴细胞白血病）后，循环淋巴细胞会增多。我们报告了一名患者的实验室检查结果表明，在单纯疱疹病毒 (HSV) 肝炎后出现了急性淋巴细胞危象。
病例介绍
一名 52 岁的希腊裔白人男子入院，报告过去 7 天低烧，并且感到疲劳。他的既往病史无异常。临床检查发现肝肿大程度较低（1 至 2 厘米），左侧颈部可触及两个淋巴结，质地柔软，可移动，触诊时敏感度较低。
入院时实验室检查结果见表1。直接和间接抗球蛋白试验阴性；C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）分别为37.2mg/L和30mm/小时。免疫学检查和尿液分析均正常。血液和尿液培养以及结核菌素试验均为阴性。血清学检查包括布鲁氏菌、立克次体和伯氏柯克氏菌、伯氏疏螺旋体、EB病毒、巨细胞病毒（CMV）、带状疱疹病毒、弓形虫、柯萨奇病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒、甲型肝炎病毒、腺病毒、埃可病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）和疱疹病毒6型（使用ELISA）检测均正常。EBV聚合酶链反应（PCR）和抗链球菌溶血素滴度均为阴性。阳性结果为 HSV 1 型 IgG；5.9（阳性 > 1.1）；HSV 2 型 IgG；0.1（阳性 > 1.1）和 HSV 1 型 IgM；4.6（阳性 > 1.1）；HSV 2 型；0.5（阳性 > 1.1）。
心电图及胸部X光检查正常。腹部超声检查显示肝轻度肿大。颈部超声检查显示颈部左侧两个淋巴结，直径分别为32mm和26mm，中心有炎性血肿。
入院前四天，患者状态良好，下午低烧，实验室检查显示炎症指数下降。住院第五天，患者出现急性白细胞增多，淋巴细胞明显增多。外周血涂片显示存在非典型活化淋巴细胞，其中细胞毒性/抑制性（CD8）T 细胞和辅助性（CD4）T 细胞明显增高。同时，我们发现肝酶水平逐日升高，胆红素值逐渐下降。尽管实验室检查结果显示患者有胆汁淤积性肝炎和急性淋巴细胞危象，但临床状况没有变化。
为了排除淋巴增生综合征的可能性，我们进行了进一步的诊断测试。肝活检显示部分门管腔增宽，主要由淋巴细胞引起的中度炎症浸润，部分实质发生改变。部分肝叶内导管出现轻度退行性改变和一些炎症。实质显示淋巴细胞的窦状结构炎症浸润和库普弗细胞的轻微增生，以及一些局部坏死和细胞凋亡。还观察到肝细胞周围有凝固性坏死，并伴有典型的 HSV 病毒内含物。还有少量淋巴组织细胞和罕见的上皮样肉芽肿，以及肝细胞和库普弗细胞的有丝分裂活动增加，这些变化提示病毒性肝炎。住院第六天进行的骨髓穿刺显示红细胞成熟不良，淋巴细胞增多。骨髓活检显示存在多个肉芽肿体，周围有中等数量的小 T 反应性淋巴细胞。B 淋巴细胞数量显著减少，骨髓流式细胞术显示 CD4 水平下降，CD8 水平上升。此外，在对骨样本进行分子研究后进行的淋巴细胞单克隆测试未发现 T 细胞受体重排。腹部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示肝肿大程度较低。使用 PCR 对骨样本进行 HSV、Epstein-Barr 病毒和巨细胞病毒 DNA 检查结果为阴性。由于抽吸量不足，我们没有对肝脏样本进行上述病毒的 PCR 检测。考虑到上述所有因素，虽然排除了淋巴增生综合征的可能性，但我们得出结论，患者患有 HSV 肝炎，随后出现急性淋巴细胞综合征。
住院 15 天后，患者状况良好，未服用任何药物。他没有发烧，但报告四肢底部有虚弱感，就像病毒感染后的慢性疲劳综合症一样。神经系统检查结果正常。从那时起，实验室检查结果逐渐改善。出院一周后，他报告有轻微的虚弱感，实验室检查结果如表 1 所示。第一次随访一个月后，他的虚弱感完全消失，实验室检查结果如表 1 所示。CRP 为 49 毫克/升 两个月后，患者无症状并完全活跃。HSV 1 型 IgG 为 3.5（阳性 >1.1）；HSV 1 型 IgM 为 0.4（阳性 >1.1）。
讨论
肝炎是 HSV 感染的一种不常见表现。HSV 肝炎很难确诊，而且感染往往是致命的。Kaufman 等人 [2] 描述了一例 HSV 肝炎，并回顾了文献中的 51 例病例。这些作者得出结论，妊娠、恶性肿瘤、免疫抑制或吸入麻醉剂使用导致的免疫力受损可能是诱发因素 [2]。
在没有常见肝衰竭病因的情况下，经颈静脉肝活检标本的组织学和免疫染色可以确立或确认疱疹性肝炎的诊断。在免疫功能低下的宿主中，复发性和原发性 HSV 感染期间均有 HSV 肝炎的报道 [3,4]。然而，在免疫功能正常的宿主中，只有原发性感染才与肝炎有关 [5]-[7]。在 Kaufman 等人 [2] 描述的大多数病例中，对 HSV 肝炎的阳性诊断为时已晚。然而，应强调一些特征：1) 所有病例均有发烧；2) 无疱疹性病变；3) 五名患者中只有两名出现白细胞减少症；4) 除一例外，所有病例的氨基转移酶水平均升高；5) 病毒学和组织学结果一致，但为时已晚。据我们通过适当和广泛的搜索得出的结论，我们的患者并没有免疫功能低下，并且 HSV 肝炎表现出急性淋巴细胞危象这一不寻常的实验室检查结果。
急性淋巴细胞综合征通常被认为是一种常见疾病，其病因多种多样。淋巴细胞增多症可以是反应性的，也可以是恶性的 [8]。反应性淋巴细胞增多症是指患者没有血液病史，患有可能与淋巴细胞增多症相关的疾病，并且在疾病缓解后两个月内淋巴细胞计数恢复正常或预计会恢复正常，但仍然出现淋巴细胞增多症。病因包括病毒感染和百日咳。恶性淋巴细胞增多症是指淋巴细胞增多症，且已确诊为急性或慢性淋巴增生性疾病。例如慢性淋巴细胞白血病 (CLL)、急性淋巴细胞白血病 (ALL) 和大颗粒淋巴细胞 (LGL) 白血病。
经验不足的观察者在观察瑞氏-姬姆萨染色的血涂片时，可能会将反应性淋巴细胞增多症与恶性淋巴细胞增多症（例如各种白血病）相混淆。一般而言，反应性淋巴细胞增多症是由于外周血中存在两种类型的淋巴细胞之一所致：成熟正常的小淋巴细胞绝对增多，如百日咳和传染性淋巴细胞增多症中所示；较大淋巴细胞绝对增多，具有丰富的嗜碱性胞浆和大的不规则形状的细胞核，其中含有稀有的核仁。在患病的第二周和第三周，传染性单核细胞增多症会导致这些较大淋巴细胞（所谓的非典型、转化或淋巴变异淋巴细胞）显著增多。在各种恶性淋巴增生性疾病中，外周血中可能出现多种不同类型的淋巴样细胞。成人 B 细胞、T 细胞或 NK 细胞淋巴增生性恶性肿瘤的早期阶段可以模仿这些良性形式的多克隆或反应性淋巴细胞增多症，这在我们的患者身上是一个线索。需要进行骨髓、免疫表型、基因重排研究和/或细胞遗传学研究来区分慢性淋巴细胞白血病或有时是 T 细胞白血病与良性淋巴细胞增多症 [9]。反应性淋巴细胞增多症的常见原因是儿童和年轻人中最常见的多种病毒感染之一。EBV 是传染性单核细胞增多症 [10] 的主要原因，它与明显的反应性“非典型”淋巴细胞增多症有关。这些非典型淋巴细胞在疾病的第二周和第三周达到高峰，并持续长达两个月。尽管 EBV 感染 B 淋

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