放射对肝细胞癌肺转移的远隔效应：一例报告
抽象的
远隔效应是指放射治疗在远离放射区域的位置产生的效应。这种现象并不常见，且尚未明确定义，因此文献中很少有报道。我们讨论了一名肝细胞癌患者的这种现象。
一名 63 岁的日本男性因肝细胞癌接受扩大右肝叶切除术。在随访检查中发现单个肺转移和单个纵隔淋巴结转移。最初尝试经导管动脉栓塞治疗纵隔肿瘤，但这种方法没有效果，并且有脊髓动脉栓塞的风险。外束照射采用前后平行对位技术，剂量为每次 2.25 Gy（总剂量 60.75 Gy）。开始放疗后一个月进行的计算机断层扫描显示纵隔淋巴结转移显著减少。此外，我们还观察到肺转移自发缩小，位于右下叶，不在放射场内。在此期间未进行化疗。放疗后随访10年，未见肺转移及纵隔淋巴结转移复发。
我们在远离放射区的地方观察到了罕见的远隔效应。纵隔放射导致未经治疗的肺肿瘤肿块消退。
介绍
远隔效应是指在同一生物体中，位于照射区域之外的一种反应 [1]，可导致非照射区域的肿瘤自发缩小。自 1953 年 Mole [2] 首次报告远隔效应以来，此后又陆续报道了恶性淋巴瘤 [3–5]、肝细胞癌 (HCC) [6] 和恶性黑色素瘤 [7] 等多起此类病例。2007 年，Takaya 等人描述了一例晚期宫颈癌患者圆状主动脉旁淋巴结转移的远隔效应。该患者接受了外部全盆腔和腔内照射治疗，治疗原发性盆腔病变，成功使病变消失。此外，照射区外的主动脉旁淋巴结转移也自发消失 [8]。
远隔效应的机制尚不明确。我们在此报告一例HCC肺转移患者表现出远隔效应的病例。
病例介绍
一名日本男性，自 53 岁起因支气管哮喘在我院呼吸科接受随访，63 岁时因哮喘进展入院。其右肝叶疑似 HCC，经腹部 CT 检查确诊。3 个月后在我院施行扩大右肝叶切除术。病理检查显示 HCC，由一个坏死肿瘤组成，大小为 10.5 × 9 × 11 cm。此外，还有 3 个直径小于 1 cm 的子结节。未发生坏死的残留结节性肿瘤为 Edmondson II 至 III 级，核异形性好，中度分化。淋巴管和血管侵犯不明显。未发现肝包膜表面暴露。肝叶切除术后 18 个月进行的胸部 CT 扫描显示单个肺转移和单个纵隔淋巴结转移（图 1 和 2）。最终诊断基于两种 HCC 肿瘤标志物水平升高：甲胎蛋白 (AFP) (4869 ng/mL) 和维生素 K 缺乏或拮抗剂诱导蛋白 II (PIVKA-II) (>20,000 mAU/mL)。尝试对纵隔肿瘤进行经导管动脉栓塞术，但由于脊髓动脉栓塞的风险，决定当时只检查肿瘤。
图 1
放射治疗前的胸部 CT 图像。检测到巨大的纵隔淋巴结转移。
图 2
两个肺转移。
我们的患者被送至放射肿瘤科接受放射治疗。他的卡氏体能状态评分为 90% 至 100%。他有中度咳嗽和中度血痰症状，但否认有呼吸困难或胸痛。为了缓解这些临床症状，我们采用前后平行对置技术进行外照射，剂量为每次 2.25 Gy（总剂量 60.75 Gy）（图 3 和 4）。能量为 10 兆伏。放射野设置为大体肿瘤体积加上 1 厘米的边缘。野外尺寸为 8 × 10 厘米。每周进行四次放射治疗。40 Gy 后，将放射野改为左右平行对置束以保护脊髓（图 5）。未引起临床症状的肺转移灶未接受放射治疗，位于左右对射束的放射野外（图6）。放射治疗后进行CT扫描，显示纵隔淋巴结明显缩小。此外，在放射野外的右下叶肿瘤也缩小（图7、8）。在此期间未接受任何化疗。
图 3
胸部 CT 图像显示辐射剂量分布：轴向视图。
图 4
胸部 CT 图像显示辐射剂量分布：矢状图。
图 5
胸部 CT 图像显示 40 Gy 后的辐射剂量分布。
图 6
放射治疗侧束的 Beam 视角视图。这显示转移性肺肿瘤位于目标区域之外。
图 7
放射治疗后胸部 CT 扫描。在放射治疗下，两个肺转移瘤均已缩小。
图 8
CT 扫描显示双肺转移瘤消失，且在放射治疗后消退。
在门诊随访中，我们的患者出现呼吸困难（Hugh-Jones 1-2）、轻微咳嗽和少量痰。AFP 水平降至 23 ng/mL，PIVKA-II 降至 13 mAU/mL。
放疗4年后CT扫描示胃左动脉起始处淋巴结肿大，直径3.5cm，此时AFP、PIVKA-Ⅱ升高至1990ng/mL、1990mAU/mL，病理未见复发。对病灶行立体定向放疗，剂量30Gy，分3次放疗，复发肿瘤消失。立体定向放疗6个半月后，未见明显复发。
讨论
文献中有许多描述 HCC 自发消退的病例报告。自 1982 年以来，约有 60 例报告了远端效应或自发消退。Oquiñena 等人在 2009 年对这些病例进行了回顾 [9]。尽管已经发表了许多类似的报告 [3,4,6-8,10]，但远端效应仍然是一种罕见现象，其机制尚不明确。Line 等人提出了两种涉及缺血和免疫反应的机制 [11]。首先，局部辐射诱导的有丝分裂抑制剂（细胞因子）被释放到血液循环中，并介导全身抗肿瘤作用。有报告支持这一假设，报告称，循环肿瘤坏死因子水平在放射治疗后升高，并且与远离放射场的 HCC 的消退相吻合 [2,12]。其次，对某一部位的肿瘤进行放射治疗会诱发循环肿瘤抗原或炎症因子的释放，进而可能介导针对未接受放射治疗、表达类似肿瘤抗原的恶性病变的增强免疫反应。此前已有研究表明，局部放射治疗可增强自然杀伤细胞的活性 [13,14]。Dewa 等人提出了这样的假设：剂量分割方案的类型决定了放射治疗与抗 CTLA-4 抗体协同作用的能力 [15]。尽管这些假设有一定道理，但目前仍有待证实。
结论
我们在

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