登革出血热恢复期并发急性阑尾炎两例
抽象的
登革热是最常见的热带疾病之一，在斯里兰卡等许多热带国家中发病率很高。登革热感染可表现为亚临床感染至登革休克综合征。此外，该病还表现出各种非典型表现，据报道与多种急腹症病因相似。
作者报告了两名儿童（一名 6 岁的泰米尔女孩和一名 8 岁的穆斯林女孩），他们在登革出血热 (DHF) 早期恢复期和登革出血热晚期恢复期被诊断出患有急性阑尾炎，血小板计数分别为 92×103/cumm 和 102×103/cumm。两名儿童都接受了腹部超声检查，因为他们在恢复期出现严重腹痛和触诊压痛，这感觉非常不寻常。一名儿童被诊断为急性阑尾炎，另一名儿童阑尾脓肿破裂。两名儿童均接受了腹腔镜阑尾切除术和 7 天的静脉抗生素治疗。两名儿童在治疗后 1 个月接受了复查并完全康复。
尽管确切的病理生理学和手术腹部与登革热的关联仍有待阐明，但已知登革热中的一些因素可能导致继发性细菌感染和手术腹部。临床医生的认识和增加怀疑对于及早发现此类并发症至关重要，尤其是对于在登革热感染的各个阶段表现出不寻常临床特征的儿童。
背景
登革热是一种由蚊子传播的病毒感染，被世界卫生组织 (WHO) 认定为一种常见的被忽视的热带疾病 [1]。在过去 20 年里，这种疾病在提供初级和二级医疗保健方面对斯里兰卡的经济产生了巨大影响 [2]。它具有多种临床表现，从可自行缓解的亚临床感染到致命的登革热休克综合征 [3]。2012 年，世卫组织将非典型表现和多器官受累归入登革热扩张综合征 [4]。登革热扩张综合征报告了多种表现，包括心脏、脑、肾、肝、脾、胰腺和胃肠道受累 [5]。报告的罕见并发症包括心肌炎 [6]、脑炎 [7]、伴有脑病的肝功能衰竭 [8] 和急性肾损伤 [9]。
登革热期间，由于肝脏受累、胃炎、肌痛和低血容量，腹痛是一种常见表现 [5]。此外，以内科或外科并发症形式出现的急腹症也是登革热感染的已知表现，类似于腹膜炎、急性无结石性胆囊炎、急性胰腺炎、肠套叠和急性阑尾炎 [10,11,12,13]。登革热与急腹症共存无疑对临床医生的及时诊断和治疗构成挑战。必须识别急性外科疾病，以优化适当的治疗并降低发病率和死亡率。作者报告了两名在登革热恢复期表现出急性阑尾炎的儿科患者，他们发生在斯里兰卡东部暴发登革热的雨季。
病例 1 的陈述
一名 6 岁的泰米尔女孩去年曾患过登革出血热，因发烧、头痛、呕吐和腹痛 5 天而再次入院。当时正值大雨季节，该地区登革热疫情广泛暴发。她的登革热抗原 (NS1) 检测呈阳性，白细胞计数低（2.8 × 103/cumm），血小板低（70 × 103/cumm），血细胞比容为 38，血清谷草转氨酶 (SGOT) 为 145 IU/dl，血清谷丙转氨酶 (SGPT) 为 98 IU/dl，C 反应蛋白正常。她的姐姐也患有登革出血热，最近已出院。
体格检查显示她发热（39°C），看上去病弱易怒，体重22公斤。所有外周脉搏均能感觉到，但量小。血压为90/70毫米汞柱，脉压为20毫米汞柱。毛细血管再充盈时间约为2秒，四肢冰冷潮湿。内向超声检查显示莫里森囊和右胸膜腔内有液体，漏出时间为8小时。除右肺底空气进入减少外，呼吸系统无异常。全身腹部压痛，肝肿大3厘米。其余系统检查正常。
她接受两次静脉生理盐水注射，随后以 5 ml/kg/小时的速度输注，从而实现复苏。在严密的监测和液体管理下，她的病情有所好转。她的血小板计数降至 30 × 103/cumm，并在患病第七天逐渐回升至 90 × 103/cumm，白细胞计数为 4.5 × 103/cumm，表明已进入恢复期。登革热 IgM 和 IgG 抗体的存在证实了她的诊断，尿液和血液培养未发现任何微生物。同一天晚上，她出现大量稀便，水样且含有粘液。她还出现呕吐和全身腹痛。她最初被当作感染性腹泻治疗，等待粪便培养结果。然而，粪便培养在孵育 48 小时后呈无菌状态。重复白细胞计数为 11 × 103/cumm，C 反应蛋白升高至 12 mg/dL。血小板计数为 92 × 103/cumm。她继续出现严重的急性腹痛，并伴有明显的肌卫和僵硬，随后深夜重复超声检查符合急性阑尾炎。她接受了腹腔镜阑尾切除术，并给予静脉注射氨苄西林 50 mg/kg/剂量，每 6 小时一次，以及甲硝唑 7.5 mg/kg/剂量，每天三次，共 7 天。图 1 显示了腹腔镜检查期间严重发炎的阑尾的外观。出院后 1、2 和 4 周进行了几次临床随访，并注意到患者已完全康复。组织病理学报告证实了急性阑尾炎的诊断。
图 1
腹腔镜下急性阑尾炎视图。箭头表示发炎的阑尾
病例 2 的陈述
一名 8 岁的穆斯林女孩，之前健康，曾在当地医院接受登革热出血热治疗，在登革热感染大规模爆发期间，被转移到三级监护室进一步治疗持续 2 天的腹痛，而她正处于登革热出血热的后期恢复期。她因发烧（超过 38 °C）、轻微咳嗽和腹泻 2 天而入当地医院。她接受了全血细胞计数（最低白细胞计数 3.2 × 103/cumm，血小板 74 × 103/cumm）和 NS1 抗原（阳性）检查。腹部超声检查最初显示结肠周围积液，通过静脉输液和其他支持治疗将她视为登革热出血热进行治疗。尿液、血液和粪便培养未生长出微生物。通过存在登革热 IgM 和 IgG 抗体证实了登革热的诊断。发病第 7 天，当她计划出院时，血小板计数为 102 × 103/cumm，白细胞计数为 8 × 103/cumm，她出现不明显的全身性腹痛，无压痛。腹部超声显示阑尾未显影，但肠系膜多个淋巴结肿大。她被作为肠系膜淋巴结炎进行对症治疗。她出现严重压痛和腹痛，并伴有严重呕吐，因此被转入三级医院接受进一步治疗。放射科顾问医生在重复腹部超声检查中发现急性阑尾炎破裂。她接受了腹腔镜手术；图像如图 2 所示。进一步治疗是静脉注射头孢噻肟 50 mg/kg/剂量，每 6 小时一次，以及甲硝唑 7.5 mg/剂量，每天三次。由于住院期间她一直发烧超过 38.5 °C，因此继续使用抗生素 14 天。在静脉注射抗生素的第一周内，白细胞（最高 24 × 103/cumm）和 C 反应蛋白（最高 96 mg/dL）持续升高。出院后 1、2 和 4 周进行了多次临床随访检查，发现患者已完全康复，血液学和生化参数正常。组织病理学报告证实了急性阑尾炎的诊断。
图 2
腹腔镜下观察阑尾破裂坏死并伴有粪石。箭头表示阑尾破裂坏死并伴有粪石
讨论
登革热是斯里兰卡最常见的热带疾病之一，以腹痛和发热为症状。此外，在登革热休克期间，血容量不足也表现为严重腹痛 [14]。因此，在登革热感染中，准确及时地诊断急性阑尾炎、急性胰腺炎和胆囊炎等共存的内科和外科疾病通常很困难 [11,12,13]。以腹痛为主的儿童可能最初被转诊给外科医生，随后登革热可能是潜在诊断，尽管由于最初关注外科腹部，可能会延迟发现 [15]。有时，最初转诊给外科医生可能会导致不必要的阑尾切除术 [10]。一些作者认为，急腹症可能是登革热感染的同时发生，而不是直接影响，尽管登革热发生的病理生理变化可能导致急腹症 [15]。
淋巴样增生和肠系膜淋巴结炎也可能与登革热中的急性阑尾炎相似 [16]。报告的其中一名儿童在第一次腹部超声检查中发现多个肠系膜淋巴结肿大，后续超声检查仅显示急性阑尾炎破裂并形成脓肿。初始超声检查结果将临床表现误导为肠系膜淋巴结炎和阑尾组织可视化不清晰，而不是阑尾破裂。登革热背景下的阑尾炎的病理生理学及其恢复尚不清楚 [17]。一种潜在病因是登革热发热期出现的淋巴样增生和肠系膜淋巴结炎。登革出血热发病期间发生的病理生理变化，包括全身炎症反应综合征和血浆漏出，也可能导致包括阑尾炎在内的急腹症的发展 [16]。血浆渗漏可导致阑尾水肿和管腔阻塞，从而引发继发性细菌感染和阑尾炎 [18]。病毒直接入侵也会导致急性阑尾炎。其他可能的机制包括内毒血症和缺血再灌注损伤 [19]。
巴基斯坦的一项研究表明，在登革热

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