与低钾血症相关的Addison病：一例病例报告
抽象的
原发性肾上腺功能不全（Addison 病）是一种罕见的疾病，通常与高钾血症或正常钾血症有关。我们报告了一例罕见的 Addison 病病例，该病与低钾血症同时存在，需要治疗。
该病例中，一名 42 岁的男性因失去意识和严重低血糖史被送入重症监护室。他的血液检查显示代谢性酸中毒、皮质醇浓度低 6 nmol/L（正常值 68-327 nmol/L）和血浆促肾上腺皮质激素高 253 pmol/L（正常值 1.6-13.9 pmol/L），他被诊断为原发性肾上腺功能不全。令人惊讶的是，他的血清钾低至 2.3 mmol/L（正常值 3.5-5.1 mmol/L），需要在入院期间进行补充。肾上腺的计算机断层扫描显示出提示单侧肾上腺结核的特征。检查证实了肾小管病。患者对皮质醇替代治疗反应良好，但从未需要氟氢可的松。
低钾血症与阿狄森氏病并存的情况并不常见。如果低钾血症与原发性肾上腺功能不全同时发生，我们建议单独调查低钾血症的病因。
背景
Addison 病可能表现为电解质异常、代谢紊乱和相关内分泌疾病，其中一些症状可通过仅用糖皮质激素和盐皮质激素替代治疗来逆转。原发性肾上腺功能不全的临床特征并不具有特异性，包括疲劳、体重减轻、恶心、呕吐和嗜盐，但休克是肾上腺危象的主要特征 [1]。大多数患者由于缺乏糖皮质激素和盐皮质激素导致容量不足和血管反应性丧失而出现低血压和体位性头晕。Addison 病的主要症状是色素沉着过度，几乎所有患者都有色素沉着过度，但程度不一。色素沉着过度是由于促肾上腺皮质激素 (ACTH) 和促黑素细胞激素 (MSH) 的前激素阿片黑素皮质素原浓度过高所致 [2]。白癜风可能与自身免疫性肾上腺疾病有关 [3]。最常见的实验室检查结果包括：低钠血症、高钾血症和贫血 [4]。氢化可的松是治疗的主要手段，氟氢可的松用于补充盐皮质激素缺乏症。通常，氢化可的松剂量分为两到三剂，早晨服用最高剂量以模拟昼夜节律。监测替代情况依赖于临床评估以及正常的钠和钾浓度以及血浆肾素 [5]。
我们遇到了典型的 Addison 病表现，除了严重的低钾血症，这是一个意外的发现。我们介绍了一个 42 岁男性的病例，他的检查包括 Addison 病和低钾血症的原因。
病例介绍
一名 42 岁的男性，除大量饮酒外，之前身体健康，出现体重减轻和疲劳，近期无恶心、呕吐或腹泻病史。他在当地诊所就诊时意识水平严重下降。回顾性地看，我们发现他在就诊前 4 个月就已经历了性欲减退。他的格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 为 3/15，实验室血糖为 1.1 mmol/L（正常值为 4.0-5.4 mmol/L），胰岛素水平为 1.3 mIU/L（正常值为 2.6-24.9 mIU/L），但未抽血测量 C 肽、磺酰脲类或 IGF-I 水平。他接受了两剂 50 毫升 50% 葡萄糖静脉注射，血糖恢复至 12.8 mmol/L，意识水平略有改善。
脑部计算机断层扫描 (CT) 扫描未发现颅内病变。初始生物化学检查显示血清钠水平为 131 mmol/L（正常值为 136-145 mmol/L），钾 2.3 mmol/L（正常值为 3.5-5.1 mmol/L），肌酐 81 µmol/L（正常值为 64.0-104.0 µmol/L），离子钙 1.22 mmol/L（正常值为 1.05-1.30 mmol/L）。当时他的血糖水平为 12.8 mmol/L，随机皮质醇水平为 6 nmol/L（正常值为 68 nmol/L–327 nmol/L），同时血浆促肾上腺皮质激素 (ACTH) 为 253 pmol/L（正常值为 1.6–13.9 pmol/L），提示为原发性肾上腺功能减退症，因此无需进行 ACTH 刺激试验。他的脱氢表雄酮硫酸盐为 0.9 µmol/L（正常值为 2.4–11.6 µmol/L），也证实了原发性肾上腺功能不全。此外，甲状腺功能显示 TSH 为 16.61 mIU/L（正常值 0.27–4.20 mIU/L），游离 T4 7.6 pmol/L（正常值 12.0–22.0 pmol/L），抗甲状腺过氧化物酶抗体为 10 U/mL（正常值 <34 U/mL）。他的动脉血气显示 pH 为 7.22（酸中毒），PO2 13.8 KPa，PCO24.82 KPa，标准 HCO3 15.1 mmol/L，碱过剩 -12.3 mmol/L（正常值 -2 至 +2 mmol/L），符合代谢性酸中毒。他进行了气道插管以保护气道，并转诊至三级医院进行重症监护病房治疗。
体检时，他体重偏轻但不消瘦，血压为 103/62 mmHg，脉搏为每分钟 98 次，正常。他似乎出现临床脱水症状，手掌皱褶和肘部伸肌表面的皮肤色素沉着略有增加。心血管检查正常。插管时胸部检查未发现喘息或捻发音。腹部检查正常，神经系统检查未发现任何偏侧体征。
除了机械通气外，他还接受了静脉注射氯化钾和每六小时一次的应激剂量氢化可的松 100 毫克和硫胺素。他在通气 24 小时后拔管。
当血清钾恢复正常至 3.9 mmol/L（正常值 3.5-5.1 mmol/L）时，血清醛固酮低于 52.9 pmol/L（平卧位 49.0-643.0 pmol/L）。在普通内科病房康复期间，每天服用 20 毫克氢化可的松，在补钾后血钾正常的情况下，低钾血症检查显示尿钾为 17.4 mmol/L（正常值低于 20 mmol/L），尿钠为 113 mmol/L（正常值低于 20 mmol/L），跨小管钾梯度 (TTKG) 为 8，尿钾与肌酐 [K/Cr] 比率为 3.9 mmol/mmol。
开始为他进行甲状腺素替代治疗。由于他的血压和血清钾正常，因此决定停止使用氟氢可的松并停止口服补钾。拔管后，对肾小管酸中毒的检查显示动脉血 pH 值正常为 7.39，尿液 pH 值为 6。此外，范康尼综合征呈阴性，包括无糖尿、无氨基酸尿，尿磷酸肌酐比为 1.22（正常值为 0.20–3.14）mmol/mmol 肌酐。对原发性肾上腺功能不全的潜在病因的检查，包括测量肾上腺皮质抗体和极长链脂肪酸，以及对结核病的强化筛查，结果均为阴性。肾上腺 CT 扫描显示右肾上腺大小正常，而左肾上腺显示 827 亨斯菲尔德单位 (HU) 的线性钙化，提示先前感染过结核病。使用酶联免疫吸附试验 (ELISA) 进行了两次单独的人类免疫缺陷病毒 (HIV) 检测，结果均为阴性。考虑到他抱怨性欲减退，我们调查了他清晨的睾酮浓度，结果为 7.7 nmol/L（正常值为 8.6-29.0 nmol/L），促卵泡激素 (FSH) 1.8 IU/L（正常值为 1.5-12.4 IU/L），促黄体激素 (LH) 6.2 IU/L（正常值为 1.7-8.6 IU/L），这表明患有促性腺激素功能低下性腺机能减退症。
入院 10 天后，患者顺利出院，接受氢化可的松 20 毫克/天和甲状腺素治疗，因为尽管使用了氢化可的松，甲状腺功能仍然异常。在随访中，他的口服钾逐渐减少并在 6 周后停止，但他从未需要盐皮质激素或睾酮替代治疗，因为后者有所改善。出院后 3 个月的随访中，他的尿钾水平为 51.6 mmol/L（正常值小于 20 mmol/L），尿钠为 58 mmol/L（正常值小于 20 mmol/L），这表明他有持续的肾脏钾和钠丢失。
讨论和结论
我们介绍一个不寻常的案例，其中一名经生化检查确诊患有艾迪生病（原发性肾上腺功能不全）的患者还出现了低钾血症，可能是由于肾小管缺陷所致。有趣的是，该患者不需要氟氢可的松，因为他从未出现过高钾血症。
对该患者的检查发现低钾血症，这在原发性肾上腺功能减退症的情况下是意料之外的。鉴于持续的低钾血症，我们决定停止使用氟氢可的松。此外，我们担心患者会出现严重的尿钠流失，这很可能在随访中以低血清钠的形式表现出来。
低钠血症和高钾血症是肾上腺功能不全的主要电解质紊乱。低钠血症主要是由于抗利尿激素 (ADH) 释放增加所致 [6]。Addison 病中的高钾血症主要由低醛固酮症症介导，因此醛固酮缺乏会导致钾潴留，因为钾无法通过尿液排出 [7]。然而，在一个系列研究中，只有 34% 的患者患有高钾血症；相比之下，正常钾血症更为常见，在 Addison 病患者中占 66% [8]，这是由于远端肾单位对醛固酮的独立调节所致。皮质集合管中钾的分泌可能是由主细胞腔膜中的钾选择性通道介导的，并且是该节段中的主要钾分泌通道，该通道被认为是一种低电导内向整流通道。这些通道可能是肾脏外髓质钾通道 (ROMK) 基因的作用结果 [9]。同样，在我们之前发表的南非 Addison 病研究中，我们发现初次就诊时正常血钾的患病率为 65% [10]。
我们认为，低钾血症是 Addison 病中的一种不常见现象，据我们所知，以前没有描述过。我们怀疑低钾血症可能是其他损伤导致肾脏无法保留钾的结果。在这种情况下，可能的原因是肾脏丢失，这是由于潜在的肾小管疾病导致的持续或间歇性钾丢失。肾钾丢失，特别是肾小管疾病，是低钾血症的可能原因，因为该患者没有服用噻嗪类利尿剂，没有盐皮质激素诱发的高血压的证据，而且没有明显的胃肠道丢失 [11]。患者的 TTKG 和 K/Cr 升高支持肾小管疾病，因为 K/Cr 值 > 2.5 mmol/mmol 和 TTKG 值 > 3 提示有肾小管疾病 [12,13]。
同时，Addison 病伴有代谢性酸中毒（醛固酮缺乏症的特征）可能降低了患者尿液中的钾排泄率 [14]，这可能导致我们低估了尿液中钾流失的程度。我们还认为患者大量饮酒可能导致了低钾血症，但我们无法证实低镁血症或酒精性酮症酸中毒 [15]。似乎没有遗传性小管病的证据 [16]。患者也没有氨基糖苷类、前列腺素、顺铂和重金属使用史，因此无法解释获得性低钾血症 [17]。
有足够的生化数据可以作为我们诊断 Addison 病（原发性肾上腺功能不全）的依据，即低血糖、血浆皮质醇水平极低、同时血浆促肾上腺皮质激素水平升高、脱氢表雄酮硫酸盐水平低、醛固酮水平降低和代谢性酸中毒 [5]。我们在开始使用氢化可的松后重复了生化测试，结果逆转了代谢性酸中毒，并使血浆促肾上腺皮质激素浓度恢复正常。虽然 21-羟化酶自身抗体对于诊断自身免疫性原发性肾上腺功能不全最敏感和最特异，但由于肾上腺皮质抗体的可用性，我们对其进行了测量，但后者的敏感性和特异度要低得多 [18]。
尽管 CT 扫描结果与结核病相符，但他没有既往病史，并否认接受过抗结核治疗。已知抗结核治疗与肾小管功能障碍有关 [19]。结核病最常见的肺外部位包括肝脏、脾脏、肾脏、骨骼和肾上腺 [20]。诊断结核病 (TB) 引起的原发性肾上腺功能不全的要求是既往或当前有结核病史，但也可能具有临床潜伏性，即结核菌素试验呈阳性或放射学提示有结核病 [21]。使肾上腺结核更有可能出现的特定影像学特征包括大小、有无钙化、位置和轮廓 [22]。在肾上腺结核的早期阶段，由于炎症过程，肾上腺会增大，这可以通过 CT 或核磁共振成像 (MRI) 检测到。约 2 年后，肾上腺可能恢复正常或因纤维化而变小。肾上腺 CT 扫描可能显示肾上腺大小正常，或如果增大，则显示肿块状，轮廓保留，边缘增强，或结核性肾上腺炎钙化 [23]。肾上腺结核患者通常没有抗肾上腺自身抗体 [24]。
性腺功能低下的诊断依赖于在不同时间进行的两次血液检查和与性腺功能低下相符的症状 [25]。该患者的睾酮水平低下可能是由

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