子宫内膜异位症致急性阑尾炎一例
抽象的
子宫内膜异位症是育龄妇女中一种公认的妇科疾病。外科教科书详细介绍了该疾病的妇科方面，但关于阑尾疾病等意外表现的已发表文献不足。普通外科医生的诊断结果可能不典型，造成诊断困难。因此，只有通过标本的组织学检查才有可能做出明确诊断。
我们报告了一例阑尾子宫内膜异位症病例，患者为一名 25 岁的白人女性，出现急性阑尾炎症状，并接受阑尾切除术治疗，效果良好。
我们讨论了子宫内膜异位症引起的急性阑尾炎的特殊方面，以阐明这种急性阑尾炎的病理实体。
背景
子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和基质出现在子宫腔和肌肉之外 [1]。4% 至 50% 的育龄妇女受其影响，其中高达 50% 的患者会出现盆腔疼痛 [2]。该病的症状通常与病变部位有关 [3]，因此胃肠道子宫内膜异位症虽然罕见，但可引起多种症状 [4–6]。阑尾子宫内膜异位症不仅可引起急性阑尾炎的症状 [7–10]，还会引起周期性和慢性右下腹疼痛 [11]、黑便 [12]、下肠出血 [13]、盲肠套叠 [14,15] 和肠穿孔，尤其是在妊娠期间 [16]。
阑尾子宫内膜异位症最早于 1860 年被描述 [17]，而 1951 年 Collins [12] 在文献中回顾了总共 150 例病例。四年后，Collins 进一步描述了 50,000 多例阑尾随机病理评估，并报告阑尾子宫内膜异位症的患病率为 0.054% [18]。然而，最近的研究报告阑尾子宫内膜异位症的患病率约为 0.8% [19]。
我们描述了一名患有阑尾子宫内膜异位症并表现为急性阑尾炎的女性病例。我们还讨论了该疾病的特殊方面，以阐明这种类型的急性阑尾炎。
病例介绍
一名 25 岁的白人女性因下腹部疼痛两天而入院。她没有发烧，但报告有恶心、呕吐和厌食。她的麦氏点阳性，腹部紧张且僵硬。她没有相关的妇科病史。
患者白细胞计数为 12,400/mm3，中性粒细胞为 83%。她的尿液分析正常，尿妊娠试验阴性。诊断为急性阑尾炎，并实施了阑尾切除术。术中，阑尾出现轻度充血。阑尾最宽处直径为 6.5 × 0.6 cm。病理检查显示阑尾壁内有小结节。患者异位的子宫内膜腺体被子宫内膜基质包围（图 1）。病理报告诊断为阑尾子宫内膜异位症。术后，患者恢复正常，无残留疼痛。如今，在患者阑尾切除术后五年，她的妇科病史记录仍然清晰，超声检查随访未发现其他部位的子宫内膜异位症。
图 1
阑尾壁内发现小结节。子宫内膜腺体被子宫内膜基质包围。
讨论
当子宫内膜组织生长在正常位置之外时，称为“子宫内膜异位症”。10% 的月经年龄女性患有此病。当子宫内膜组织生长在子宫肌肉内时，称为“子宫腺肌病”或“内部子宫内膜异位症”。外部子宫内膜异位症常见于生殖器官和盆腔腹膜 [20]。
由于缺乏大规模、明确病例系列研究，生殖器外子宫内膜异位症的真实患病率尚不清楚。文献中的病例报告描述了几乎身体每个器官和组织中都存在生殖器外子宫内膜异位症 [21]。它可能出现在胃肠道系统、大网膜、肠系膜、肝脏、手术疤痕中，罕见情况下也出现在肾脏、肺、中枢神经系统、皮肤和四肢中 [20–22]。有趣的是，脾脏是唯一没有报告生殖器外子宫内膜异位症的部位之一 [21]。就我们在此描述的阑尾子宫内膜异位症类型而言，其发病率被认为较低，约为 0.054% 至 0.8% [18,19]。
人们提出了多种理论来解释生殖器外子宫内膜异位症的发病机制[22]。植入或逆行月经理论认为，子宫内的子宫内膜组织通过输卵管逆行运输[23]。直接移植理论和播散理论可以解释盆腔外子宫内膜异位症[24,25]。体腔化生理论假设腹腔内含有祖细胞或能够分化为子宫内膜组织的细胞[26,27]。诱导理论认为，脱落的子宫内膜会产生形成子宫内膜异位症的物质。胚胎休眠理论声称，对苗勒氏管起源细胞巢的特定刺激会导致子宫内膜异位症。最近发展的理论是细胞免疫理论，该理论认为，细胞介导和体液免疫的改变使异位子宫内膜细胞得以增殖[22]。
阑尾子宫内膜异位症患者根据症状可分为四类：（1）表现为急性阑尾炎的患者；（2）表现为阑尾内陷的患者；（3）表现为腹绞痛、恶心和黑便等非典型症状的患者；（4）无症状患者。以下各节将讨论这四类患者。
急性阑尾炎可能是由于子宫内膜异位症导致管腔部分或完全阻塞而引起的 [28]。另一种可能的机制是阑尾浆肌层内子宫内膜出血，随后出现水肿、阻塞和炎症。右下腹部疼痛是最常见的症状之一，三分之一的患者表现出典型的阑尾症状 [20]。对疑似患有急性阑尾炎的患者的常规检查包括全血细胞计数和尿液分析。最重要的诊断工具仍然是体格检查，但影像学检查的使用日益增多。这是因为需要尽早诊断和治疗，以降低穿孔率和减少并发症 [29]。在大多数情况下，急性阑尾炎伴有白细胞增多，以多形核白细胞为主，同时伴有 C 反应蛋白升高。我们的患者没有发烧，但白细胞增多。用于诊断阑尾子宫内膜异位症的计算机断层扫描通常显示阑尾扩张、非透光性，且无炎症[30]。
除了异物、炎症、息肉和肿瘤外，子宫内膜异位症也应被视为阑尾套叠的可能原因 [20]。阑尾套叠并不常见（发生率为 0.01%）。阑尾子宫内膜受累通常伴有慢性纤维化、炎症和固有肌层增生或肥大。这种肥大节段是蠕动亢进的先兆点，因此容易发生套叠，尤其是当阑尾完全活动且近端管腔宽大且阑尾系膜无脂肪时。患者通常出现数周至数月的间歇性腹痛、恶心、呕吐、黑便（或“醋栗果冻便”）、发烧或便秘 [31]。偶尔，患者没有症状。除非存在小肠梗阻，否则 X 线检查结果通常正常。超声检查可发现与套叠相关的经典靶病变或“甜甜圈征”[32]。腹部计算机断层扫描可显示盲肠区域内的软组织肿块，尽管这可能无法帮助确诊[28]。
属于这两类的患者没有表现出阑尾炎或肠梗阻的症状。这两类患者通常是偶然诊断出来的[20]。
阑尾子宫内膜异位症常见于卵巢子宫内膜异位症患者。在 125 例因不孕而接受各种手术的卵巢子宫内膜异位症患者中，65 例接受了阑尾切除术。其中 13 例阑尾切除术病理检查显示阑尾子宫内膜异位症。这一结果引发了是否对因子宫内膜异位症接受妇科手术的患者进行选择性阑尾切除术的讨论 [20]。此外，据报道阑尾子宫内膜异位症与子宫平滑肌瘤和月经异常的关联率很高 [8]。一些作者甚至报道了子宫内膜异位症患者在月经期间出现腹痛症状的病例。然而，我们的患者没有这些异常病史，她的症状与月经不一致。
阑尾子宫内膜异位症的诊断依靠病理学。腺组织、子宫内膜间质和出血是子宫内膜异位症患者的典型检查结果 [20]。大约一半的阑尾子宫内膜异位症涉及阑尾体，一半涉及阑尾尖端。三分之二的患者肌肉和浆膜肌肉受累，而仅三分之一的患者浆膜面受累。黏膜未受累，但 Langman 等人 [33] 发现三分之一的阑尾子宫内膜异位症患者黏膜下层受累。在他们的系列研究中，子宫内膜异位症灶也见于肌肉、浆膜和浆膜下层。子宫内膜异位症灶的位置与患者症状无相关性 [33]。因此，与外肠壁子宫内膜异位症相比，粘膜或粘膜下子宫内膜异位症更可能与原发性炎症性疾病（如克罗恩病、感染性或缺血性肠炎或结肠炎或粘膜脱垂）相似 [31]。我们的患者属于典型的阑尾子宫内膜异位症，因为阑尾壁有小结节，而子宫内膜腺体被子宫内膜基质包围。
治疗主要包括手术和激素治疗。治疗往往取决于患者的年龄和症状的严重程度。因此，切除范围应适当。术中检查通常可以准确诊断子宫内膜异位症，切除范围最小。应进行妇科评估以确定子宫内膜异位症的程度，阑尾子宫内膜异位症必须进行术后随访。在我们的患者中，术后妇科检查未发现任何其他子宫内膜异位病变 [30]。腹腔镜阑尾切除术现在常用于治疗阑尾炎。腹腔镜手术适用于因子宫内膜异位症、卵巢囊肿、粘连和疝气引起的慢性腹痛女性。腹腔镜检查可以探查整个腹腔并选择适当的方法进行确诊。子宫内膜异位症的药物治疗是次要的。阑尾子宫内膜异位症似乎是偶然发现的，在临床上并不重要 [31]。
结论
阑尾子宫内膜异位症少见，术前诊断困难，但应纳入急性腹痛的鉴别诊断，尤其是育龄妇女出现急性阑尾炎临床症状，而影像学检查无明显征兆时，腹腔镜检查有助于诊断，阑尾切除术可缓解急性症状。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
参考
Olive DL, Schwartz LB: 子宫内膜异位症。N Engl J Med。1993, 328: 1759-1769。10.1056/NEJM199306173282407。
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