心脏自主神经病变患者直立性低血压和卧位高血压关联的治疗挑战：病例报告
抽象的
心脏自主神经病变是糖尿病患者中一种非常普遍的病症，也是该人群的主要死亡原因。直立性低血压是该疾病的主要临床表现。在某些患者中，这种直立性低血压与仰卧位高血压有关，这带来了治疗挑战，因为治疗一种疾病可能会加重另一种疾病。挑战在于如何控制这两种血流动力学对立，同时又不让患者面临危及生命的严重低血压或高血压风险。
我们报告了一例 62 岁的摩洛哥裔女性病例，该女性患有 2 型糖尿病、动脉高血压和血脂异常等心血管危险因素。患者的症状包括头晕、震颤、晨吐、心悸和不耐劳。鉴于她的症状，通过心血管反应性测试（Ewing 测试）探索自主神经系统对患者有益，从而证实了心脏自主神经病变的诊断。除了直立性低血压外，我们的患者还患有仰卧位动脉高血压，使治疗变得复杂。为了治疗直立性低血压，我们建议患者白天避免仰卧位，晚上抬高床头，并摄入足够的液体，逐渐从卧位过渡到直立位并约束下肢静脉。仰卧位高血压采用睡前放置透皮硝酸盐治疗，起床前 1 小时取下。开始治疗一周后，患者报告功能症状明显消退，生活质量得到改善。在每季度的随访咨询中，症状得到改善。
心脏自主神经病变是糖尿病患者中非常常见的病症。这是一种严重的疾病，预后危及生命。其治疗必须根据每位患者的症状和情况进行个性化。直立性低血压和卧位高血压患者的治疗需要特别注意，以确保每种疾病都得到治疗，而不会加重另一种疾病。
背景
心脏自主神经病变 (CAN) 是糖尿病中最常见的自主神经系统异常。它对应于心脏和血管自主神经纤维的改变，导致交感迷走神经平衡失调，从而导致心率和血压控制异常。
1 型和 2 型糖尿病患者中确诊的 CAN 患病率约为 20%；患病率会随着年龄和糖尿病病程的延长而增加，最高可达 65% [1]。CAN 往往潜伏性较强，但病情严重，与心血管并发症的发生相关的过高死亡率有关，包括无症状性心肌梗死、伴有舒张期缩短和心肌活力降低的永久性心动过速、伴有心律失常风险的 QT 间期延长以及猝死 [2]。
尽管存在这些致命后果，但 CAN 在实践层面的研究仍然很少，其检测、量化和治疗仍然不足。心率变异性降低是 CAN 的首批征兆之一，但除非在自主神经系统测试中特别寻找，否则通常不为人所知 [3]。
CAN 最常见的表现是直立性低血压 (OH)，其定义为卧位后 3 分钟内收缩压下降超过 20 mmHg 和/或舒张压下降超过 10 mmHg [4]。
对于某些患者来说，直立性低血压可能与卧位高血压共存，这给治疗带来了挑战，因为需要分别控制这两种症状而不加重另一种症状。
病例介绍
我们报告了一个 62 岁的摩洛哥族女性病例，她患有心血管危险因素，如 2 型糖尿病、动脉高血压和血脂异常。患者出现眩晕和震颤症状，早晨起床时伴有不适。在温暖的环境中，她的症状会加重，而在寒冷的气候中，她的症状会感觉良好。此外，患者还出现心悸，无法忍受运动。
The clinical examination found a blood pressure of 159/101 mmHg in the right arm and 157/99 mmHg in the left arm, and a heart rate of 94 beats/minute. The cardiovascular examination was without special features, and the patient’s echocardiography was normal. The electrocardiogram showed a regular sinus rhythm at 94 beats/minute, and a fixed PR (PR is time between onset of atrial activation (P wave) and onset of ventricular myocardial activation (onset of QRS complex)) at 0.18 seconds without secondary repolarization disorders.
考虑到她的症状，通过心血管反应测试（Ewing 测试）探索自主神经系统对患者有益。
在此次探索过程中，患者首先被安置在平静的环境中，以仰卧位躺在检查台上。每 5 分钟测量一次血压和心率，持续 30 分钟，然后患者进行五项自主神经系统测试，其间穿插休息时间。
在这次检查中，患者进行了六次深呼吸，持续 1 分钟。患者的迷走神经反应计算值为 7% [正常 (N)：30%]，表明迷走神经功能障碍。
这项测试是一种手动收缩测试，用于确定静态收缩时血压和心率的变化。患者的迷走神经反应为 6.5%（N：10%），表明迷走神经功能障碍
外周交感神经 α 反应为 11% (N：10%)，反映外周交感神经 α 亢进。
此项检查相当于患者进行浅呼吸 15 秒。检查期间心率从 91 次/分钟增加到 97 次/分钟。血压从 171/100 毫米汞柱降至 144/86 毫米汞柱。
该测试包括连续的心算，通过增加中枢交感神经活动导致心率和血压增加。患者的中枢 α 交感神经反应为 22%（N：10%），表明 α 交感神经活动过度。
该测试包括测量平卧休息一段时间后，主动举起至少 5 秒时心率和血压的变化。
患者血压由159/99 mmHg降至128/80 mmHg，提示存在直立性低血压。
直立试验结束后，转为平卧位时血压升高至 173/110 mmHg（与平卧位高血压相比）（图 1）。
图 1
直立试验期间收缩压的变化显示与卧位高血压相关的直立性低血压
表 1 总结了从心血管反应性测试（Ewing 测试）获得的心血管自主神经概况：
我们注意到基础状态下的血压和心率较高，深呼吸和直立测试中的迷走神经缺陷，交感神经中枢和外周兴奋过度，以及与平卧高血压相关的直立性低血压。
这种自主神经特征有利于结合迷走神经功能障碍和交感神经兴奋过度的自主神经性心脏神经病变综合征。
讨论
CAN 是一种周围植物性神经病，主要发生在髓鞘很少或没有髓鞘的小口径神经纤维中。它是糖尿病最常见的并发症之一，患病率随着病情发展和血糖失衡而增加 [5]。CAN 会导致心血管发病率和死亡率增加；其症状最常见的是直立性或餐后低血压、永久性心动过速、无症状性心肌缺血以及继发于严重心律失常的猝死。只有 24% 的患者表现出提示自主神经功能紊乱的体征，因此有必要系统地研究糖尿病患者中的 CAN [5]。
其诊断基于自主神经系统的临床测试，结果显示迷走神经功能障碍，这通常与交感神经兴奋过度有关。
患有 CAN 的糖尿病患者的静息心率比未患有 CAN 的糖尿病患者高约 10 次/分钟。这种静息心动过速可以用副交感神经损伤来解释，副交感神经损伤通常先于正交感神经损伤发生。动态测试还显示这些患者的心率变异性降低，因此心率对昼夜节律变化、压力和运动的适应性异常，这是 CAN 患者经常出现运动不耐受的原因 [6,7,8]。
直立性低血压是后期体征，可以单独出现，也可以与疲劳、头晕、脂肪过

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