与 COVID-19 相关的急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病或格林-巴利综合征：病例报告
抽象的
2019 冠状病毒病 (COVID-19) 是一种全球性流行病。该病的典型特征是双侧肺浸润和炎症标志物显著升高，严重程度从轻度或无症状疾病到致命的细胞因子风暴和呼吸衰竭不等。文献中描述了许多已知的 COVID-19 感染并发症。常见的神经系统并发症包括头痛和嗅觉丧失。格林-巴利综合征 (GBS) 是一种罕见的并发症，在个别病例报告中有所描述。然而，因果关系尚未确定。本病例报告进一步证明了 GBS 是潜在的 COVID-19 并发症。
一名 70 岁的白人女性，最近被诊断出感染 COVID-19，因 4 天来逐渐恶化的下肢无力症状来到急诊室。检查显示双侧下肢无力、哑反射和感觉丧失。开始静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 后不久，患者出现呼吸窘迫，最终需要插管。她在 IVIG 治疗期间一直处于插管状态。经过五轮治疗后，患者成功拔管并转入急性康复中心。经过 4 周的强化物理治疗，她能够在室内空气中依靠帮助行走。
目前，这是美国为数不多的与 COVID-19 相关的急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (AIDP) 或 GBS 报告之一。鉴于该综合征的性质，尚不清楚是否存在因果关系。然而，鉴于报告病例数量不断增加，医生在评估 COVID-19 患者时应注意这种可能的并发症。
背景
2019 冠状病毒病 (COVID-19) 是一场全球大流行。该病的典型特征是双侧肺浸润和炎症标志物显著升高，严重程度从轻度或无症状疾病到致命的细胞因子风暴和呼吸衰竭不等 [1]。文献中描述了许多已知的 COVID-19 感染并发症，包括血栓栓塞 [2,3,4]、心血管 [5,6] 和神经系统事件 [7]。常见的神经系统并发症包括头痛和嗅觉丧失。格林-巴利综合征 (GBS) 是一种罕见的并发症，仅在个别病例报告中描述 [8,9,10]。然而，因果关系尚未确定。这起病例报告增加了越来越多的证据，支持格林-巴利综合征是潜在的 COVID-19 并发症。
病例介绍
一名 70 岁的白人女性因四天来逐渐恶化的下肢无力症状到急诊室就诊。就诊前三周，她因发烧和咳嗽在同一急诊室就诊。当时，她通过鼻腔聚合酶链反应 (PCR) 样本被诊断出患有 COVID-19，并被建议保持自我隔离。她的呼吸道症状在一周内消失，此时她出现双侧小腿疼痛和相关感觉异常。几天内，感觉异常从她的脚部蔓延到躯干，此时她已经无法站立。这种虚弱促使她再次去医院就诊。她的病史包括 I 期乳腺癌、胃食管反流病 (GERD)、骨质疏松症和甲状腺功能减退症。她在家中服用的药物包括阿那曲唑、苯佐那酯、法莫替丁、左旋甲状腺素和阿哌沙班，用于预防 COVID-19 患者抗凝治疗。她否认吸烟或饮酒。她已退休，与丈夫同住，否认有任何已知的病人接触或国际旅行。
入院时，患者血压高（177/100 mmHg），无发热（97.8 °F），呼吸顺畅（18 次/分钟；室内空气中的氧饱和度为 98%），心率正常（78 次/分钟）。入院时体重为 65 公斤。体格检查显示患者为老年女性，无毒性，无急性痛苦，无呼吸急促或使用辅助呼吸肌。肺部听诊显示双侧肺部清晰。神经系统检查显示双侧下肢无力（强度 3/5），哑反射，膝盖和肘部以上针刺和寒冷的袜子手套感丧失，手指和内踝振动感减弱，本体感觉完整。
初步实验室结果显示中性粒细胞为主的白细胞增多，伴有炎症标志物升高。
白细胞计数
每立方毫米 13,700 个白细胞
（正常范围 4500–11,000 WBC/mm3）
D二聚体
349 ng/mL（正常范围 < 229 ng/mL）
C反应蛋白
22.7 毫克/升（正常范围≤4 毫克/升）
乳酸脱氢酶
879 U/L（正常范围 50–242 U/L）
铁蛋白
395 ng/mL（正常范围 15–150 ng/mL）
胸部X光和头部CT扫描未见异常。脑磁共振成像仅显示白质轻微小血管缺血性疾病，未见明显局灶性病变。鼻咽拭子PCR检测呈严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）阳性（图1）。
图 1
磁共振成像结果
根据临床和实验室检查结果，初步诊断为格林-巴利综合征，入院当天开始每日静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)，剂量为 0.4 g/kg。由于疫情严重且当时缺乏资源，未进行腰椎穿刺。然而，临床上支持格林-巴利综合征的诊断，因为症状进展迅速、深腱反射减弱和双侧发病。在第一次注射 IVIG 后不久，患者出现吞咽困难、呼吸窘迫和缺氧，需要补充氧气（可能是由于其潜在的格林-巴利综合征恶化和对口腔分泌物的不耐受，没有容量超负荷或过敏反应的证据）。她被插管并转移到重症监护病房 (ICU)。根据当时的机构协议，她还接受了羟氯喹（800 毫克口服负荷剂量，随后每天 400 毫克，共 5 天）、强力霉素（每 12 小时口服 100 毫克，共 10 天）和依诺肝素（每天 40 毫克皮下注射）治疗。
患者在接受 IVIG 治疗期间一直插管，其中一次拔管失败。她完成了五次 IVIG 治疗，并在成功脱离呼吸机后被转至急性康复机构。当时患者的吞咽困难有所改善，但感觉和运动障碍仍然存在，并且可能由于 ICU 住院期间的体质下降而加剧。经过 4 周的强化物理治疗，患者能够在没有辅助供氧的情况下依靠帮助行走。神经系统检查显示四肢肌力提高至 4/5。吞咽困难有所改善。她最终出院回家，使用家庭保健辅助器具、口服抗凝剂（考虑到 COVID-19 患者出现高凝状态）和门诊随访。
讨论
格林-巴利综合征是指一组免疫介导的多发性神经病，以最初描述该综合征的作者命名。尽管对格林-巴利综合征的最初理解意味着一种疾病，但现代对格林-巴利综合征的理解认识到了几种变体形式。格林-巴利综合征的主要形式是急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根病 (AIDP)、米勒-费希尔综合征 (MFS)、急性感觉运动轴突神经病 (AMSAN) 和急性运动轴突神经病 (AMAN)。
虽然格林-巴利综合征的确切病因尚不清楚，但一种可能的机制是先前的感染刺激了免疫反应，导致产生针对神经系统的交叉反应抗体，这种现象被称为分子模拟 [11]。这些交叉反应抗体可以靶向髓鞘或周围神经的轴突，导致该综合征特有的神经功能障碍。针对轴突膜的免疫反应以 AMSAN 或 AMAN 的形式存在，同时通过与施万细胞表位的交叉反应靶向髓鞘，可导致 AIDP，正如我们的患者所见。
交叉反应假说得到了多项研究的支持，其中许多研究集中于阐明 GBS 与空肠弯曲杆菌感染相关的机制。有趣的是，外周神经和空肠弯曲杆菌的脂寡糖外壳之间似乎存在共同的神经节苷脂抗原[12]。此外，感染弯曲杆菌可产生针对神经系统特定神经节苷脂的抗体 [13]。虽然目前还只是推测，但有可能，甚至很有可能，一种结构与宿主结构足够相似的病原体可以同时刺激对两者的免疫反应。
AIDP 的典型表现是进行性对称性肌肉无力（通常是下肢），深部腱反射消失或减弱，手脚感觉异常。大约一半的患者还出现面神经麻痹和口咽无力 [11,14]。尽管不太常见，但 10-30% 的 AIDP 患者会出现呼吸肌无力，需要插管和呼吸支持 [15]。我们怀疑我们的患者同时出现了口咽肌和呼吸肌无力，最终需要插管以维持足够的氧合。鉴于胸部 X 光检查正常且没有令人担忧的临床发现，因此不太可能出现 COVID-19 肺炎、液体超负荷或过敏/过敏反应等其他解释。
虽然 GBS 的初步诊断可以基于主要临床表现，但通常对疑似 GBS 的患者进行腰椎穿刺和电诊断研究以帮助确认诊断。GBS 的典型表现包括腰椎穿刺发现脑脊液 (CSF) 蛋白升高、白细胞计数正常（称为白蛋白细胞分离）以及神经传导研究 (NCS) 和针电肌电图 (EMG) 异常模式。虽然本病例报告缺乏 CSF 或神经传导研究来帮助支持诊断，但症状的延迟发作、典型的进行性感觉和运动症状伴有反射消失以及对免疫疗法的反应与 AIDP 的上升变体一致。
冠状病毒科病毒（例如 SARS-CoV-1 和中东呼吸综合征冠状病毒 (MERS-CoV)）与各种神经系统后遗症有关，包括脑炎和癫痫。这些病毒偶尔与炎症性多发性神经病有关 [16,17,18]

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元