印度铁苋菜诱发急性氧化性溶血和高铁血红蛋白血症两例报告
抽象的
草药产品和传统疗法被世界各地的人们广泛用于治疗常见疾病，尽管大多数方法都存在风险。铁苋菜是一些亚洲国家流行的药用植物。
本病例报告介绍了一名 40 岁的未经评估的斯里兰卡女性和她的 8 岁儿子，他们因食用铁苋菜而出现严重的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (G6PD) 缺乏症相关的急性血管内氧化性溶血和高铁血红蛋白血症，通过支持治疗和输血成功得到控制。
本病例强调了摄入氧化性草药产品可能引起的溶血和高铁血红蛋白血症，以及考虑此类暴露对出现溶血和多器官受累的患者的重要性，特别是在草药产品摄入普遍的社区。医疗保健提供者应意识到传统疗法相关的风险，并保持高度警惕，以确保及时识别和适当治疗。
背景
印度铁苋菜（Acalypha indica，印度铁苋菜）是一种热带杂草，属于大戟科，被居住在南亚和东南亚地区的某些民族视为具有药用价值的草本植物。其叶子可新鲜食用或烹熟食用，具有驱虫、抗菌、抗溃疡和促进伤口愈合的作用 [1]。世界各地的人们通常使用此类草药产品和传统疗法来治疗常见疾病，尽管大多数方法并非没有风险。有些民族将印度铁苋菜的叶子作为煮熟或生的蔬菜食用。奎宁、2-甲基蒽醌和铁苋醌这三种成分具有氧化特性，因此可导致易感人群发生急性血管内氧化性溶血和高铁血红蛋白血症 [2]。印度铁苋菜还含有氰基糖苷 acalyphin 和氢氰酸，但氰化物毒性的报道并不常见。我们介绍了一个病例，一名之前健康的斯里兰卡女性及其儿子在服用 A. indica 后出现溶血和高铁血红蛋白血症症状。他们随后被诊断为葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (G6PD) 缺乏症。我们讨论了该病例的临床表现、实验室检查结果和治疗方法，强调在类似危及生命的情况下需要及时识别和适当的支持治疗。本报告旨在强调服用氧化草药产品的潜在不良影响，以及在出现溶血和多器官受累的患者中考虑此类暴露的重要性。
病例介绍
我们介绍一位之前健康的 40 岁斯里兰卡女性，她出现尿液呈深色、不适、晕厥和身体疼痛 2 天，并有 1 天腹部痉挛和呼吸困难恶化病史，但没有咳嗽或喘息（图 1）。她之前健康的 8 岁儿子也因类似症状被送往医院的儿科。在这两个人出现症状之前，他们都有四天的自发性发烧、关节痛、肌痛、鼻塞和湿咳病史。在出现症状之前，他们的家族史并不重要。
图 1
深色尿液样本提示血红蛋白尿
入住普通内科病房时，母亲的格拉斯哥昏迷量表评分为 15（E4V5M6），脉搏为每分钟 88 次，血压为 140/90 mmHg。她面色苍白，轻度黄疸，外周发绀，无发热，无淋巴结肿大或外周水肿。虽然她的呼吸频率为每分钟 20 次，并且没有呼吸窘迫的迹象，但外周脉搏血氧测定显示在室内空气中血氧饱和度低得令人担忧，仅为 70%，使用非再呼吸面罩以每分钟 15 升的流量供氧后血氧饱和度升至 88%。肺部听诊显示呼吸音清晰。腹部检查显示肝脾轻度无痛肿大，无游离液体。母亲抽取的血液颜色较暗（图2）。临床动脉血气分析报告 pH 为 7.45（7.35-7.45），PaO2 为 85.9 mmHg（80-100），SaO2 为 97.9% (> 95)，PaCO2 为 23.9 mmHg (35-45)，乳酸为 0.5 mmol/L (< 2)，碳酸氢盐为 16.9 mmol/L (22-26)，血碱过剩为 -7.2 mmol/L，血红蛋白为 8.6 g/dL (11-15)，葡萄糖为 110 mg/dL，阴离子间隙为 13.4 mmol/L，PaO2/FiO2 比为 410 mmHg，钠为 135.9 mmol/L (135-145)，钾为 4.32 mmol/L (3.5-4.5)。
图 2
因潜在高铁血红蛋白血症而导致动脉血呈深色
入住儿科病房时，儿子的身体质量指数 (BMI) 正常，体温正常，但有结膜苍白、轻度黄疸、中枢性和外周性发绀、脉搏 100 次/分钟、血压 100/64 mmHg、呼吸频率 32 次/分钟，呼吸室内空气时外周脉搏血氧饱和度读数为 65%。其余检查，包括呼吸系统和腹部系统以及眼底均未发现异常。该儿童的血液也呈深色，生化检查结果相似，包括 pH 值为 7.5（7.35-7.45），PaO2 为 100 mmHg（80-100 mmHg），SaO2 为 98%，PaCO2 为 15 mmHg（35-45），碳酸氢盐为 20 mmol/L（22-26），血红蛋白为 10.2 g/dL（11-15），钠为 137 mmol/L（135-145），钾为 5.6 mmol/L（3.5-4.5 mmol/L）。
鉴于两名患者的初步临床和生化发现，怀疑有氧化性溶血和高铁血红蛋白血症的可能性。进一步询问后，母亲透露，她和儿子食用了一种流行的斯里兰卡草药，即用 A. indica 碎叶（图 3）和椰丝制成的沙拉，以缓解鼻塞。沙拉是在出现深色尿液前约 12-24 小时食用的。没有服用任何其他氧化药物，如氨苯砜或伯氨喹、蚕豆，或接触任何毒物，如萘。孩子被转移到重症监护室接受监测。
图 3
印度铁苋菜标本
表 1 和表 2 分别总结了母子检查结果的趋势。母亲的紧急血涂片（图 4）显示氧化性溶血的证据，表现为大量球形红细胞、多染性红细胞、有核红细胞、许多疱状红细胞和咬痕红细胞、偶尔出现的圆形和椭圆形巨红细胞，以及正常的血小板计数和形态。还观察到中性粒细胞增多，呈带状。在儿子的血涂片中也观察到了类似的发现。两人的 Coomb 试验均为阴性。由于在急性溶血发作期间无法准确确认 G6PD 缺乏症，因此在父母同意的情况下，对另一个未服用该草药的 13 岁儿子进行了 Brewer 筛查测试。测试结果呈阳性，提示该家族中存在潜在的未确诊的 G6PD 缺乏症。经分光光度法确诊为高铁血红蛋白血症，母亲高铁血红蛋白水平为 10%，孩子高铁血红蛋白水平为 30%（正常预期值 < 2%）。两人的心电图和胸片均正常。两名患者的腹部超声检查均显示正常大小的高回声肾脏，提示有急性肾实质改变。母亲的超声检查还偶然发现了一个粗大的高回声肝脏和 10.8 厘米的脾脏肿大，符合早期肝实质疾病和门脉高压症的症状。
图 4
母亲的血像、咬痕和水泡细胞（小箭头标记）提示氧化性溶血
对两名患者均开始支持治疗，包括通过非再呼吸面罩补充氧气、输血（最多 3 个浓缩红细胞）以治疗贫血、口服叶酸 5 毫克/天、口服抗坏血酸 100 毫克/天，以及保守液体管理治疗急性肾损伤。随着溶血和急性肾损伤的症状和生化改善，两名患者均于住院第 8 日出院。向父母介绍了病情，并提供了关于草药和应避免使用药物的书面信息。在一周的随访中，两名患者的血红蛋白均稳定，没有持续溶血，血清肌酐恢复到基线水平。入院后 4 个月，使用定性 G6PD 检测确认两名患者均患有 G6PD 缺乏症。图 5 显示了患者家系的家系图。
图 5
家谱图显示家族中患有 G6PD 缺乏症的人
讨论
患者的临床和实验室特征以及血涂片中存在的咬伤和水疱细胞支持急性血管内氧化性溶血的诊断。因此怀疑潜在的诊断是 G6PD 缺乏症。G6PD 缺乏症被认为是全球最常见的酶缺乏症，大约有 7.5% 的世界人口受到影响 [3]。斯里兰卡报告的 G6PD 缺乏症总体患病率不到 3% [4]。它具有广泛的临床和生化表型，大多数患者在接触食物、药物和化妆品的氧化应激或感染后才出现症状。红细胞需要正常数量的 G6PD 来产生足够的细胞内烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸 (NADPH)，以克服任何氧化损伤。编码该酶的基因位于 X 染色体的长臂上，因此具有突变基因的男性和纯合女性会患上这种疾病。杂合子女性也可能出现症状，这是由于在胚胎发育过程中发生一个 X 染色体的选择性失活（lyonization）。由于lyonization 可能不平衡，杂合子女性可能同时具有 G6PD 缺乏和 G6PD 充足的红细胞群，因此她们的临床表型取决于两种红细胞群之间的相对比例。通常，杂合子女性的 G6PD 酶活性水平在 30% 到 80% 之间 [5]。在急性溶血时应避免进行评估 G6PD 水平的测试，因为成熟的 G6PD 缺乏细胞破坏增加以及网织红细胞增多（可能具有正常数量的 G6PD 酶）可能导致假的正常值。因此，G6PD 水平的评估应延迟约 3 个月，就像我们对患者所做的那样。在诊断测试中，定量测试是首选，但受到复杂和精密的实验室技术的限制。定性测试易于执行，但不能区分中间 G6PD 活性。 Brewer 测试于 1962 年开发，是目前资源匮乏国家使用的 G6PD 缺乏症筛查工具 [6]。基因测序虽然有助于准确评估患者的基因型，但在资源匮乏的国家，其成本和可用性受到限制。
此前，印度南部、斯里兰卡、马来西亚和泰国均曾报道过 A. indica 急性溶血，随后发现 G6PD 缺乏症，其中大多数病例来自斯里兰卡 [2,3,7,8,9,10,11,12]。报告的患者大多为男性。一系列病例报告称，食用 A. indica 后 15 分钟至 4 小时便会出现尿液呈深色和黄疸的症状，但患者在 2-4 天后才到医院就诊，溶血情况恶化，并伴有急性肾损伤 [2]。唯一一例因 A. indica 相关溶血而死亡的病例是一名 70 岁男性，他患有病前慢性冠状动脉和肺部疾病 [2]。男性、发病年龄小、无家族史、发热、呕吐和高碱性磷酸酶水平可预测严重溶血 [13]。尽管 G6PD 缺乏症在全球普遍存在，但食用 A. indica 后出现溶血症状indica 的暴露仅限于食用这种植物的某些国家。已证实斯里兰卡的 G6PD 基因变异与其他国家不同 [14]。目前尚不清楚仅限于这些国家的某些基因型和表型是否会增加对 A. indica 氧化损伤的敏感性。G6PD 缺乏症相关氧化性溶血的治疗主要为支持性治疗，包括输血以提高携氧能力，以及积极的液体管理以治疗急性肾损伤。两名患者均有急

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