以自发性脾破裂为首发症状的肺恶性肿瘤急腹症一例
抽象的
自发性脾破裂在血液系统恶性肿瘤（淋巴增生性疾病和骨髓增生性疾病）中被广泛认可；少数病例报告也将实体肿瘤（如胰腺癌和肝癌）与自发性脾破裂的发生联系起来。这是第一例肺癌可能是自发性脾破裂原因的病例报告。
一名 61 岁的白人女性因非特异性症状来我院就诊。她出现“急性”腹部症状，并在就诊后 12 小时内进入休克状态。她经放射学检查和剖腹手术诊断为自发性脾破裂。术后她恢复顺利，同时被发现患有支气管腺癌。
自发性脾破裂是一种可能致命但经常被忽视的急腹症病因。在急腹症（“外科”）鉴别诊断中，应常规考虑此病因，一旦发现应及时处理，最常见的是剖腹手术。确诊后应积极寻找潜在病因；恶性肿瘤是最常见的罪魁祸首。尽管实体肿瘤不如血液肿瘤常见，但应将其视为潜在病因。本病例报告表明，肺恶性肿瘤是自发性脾破裂的潜在诱因。
介绍
脾破裂是一种罕见但具有潜在灾难性的事件，可导致“急性”腹部和血流动力学不稳定。应立即进行检查、诊断和治疗，通常采用脾切除术，较少采用保守治疗或脾动脉栓塞术。
脾破裂可分为创伤性（非自发性）和非创伤性（自发性）。1958 年 [1] Orloff 和 Peskin 制定了脾破裂的诊断标准，要求满足以下所有条件：(a) 无创伤史或可能导致脾破裂的异常用力；(b) 除脾脏外，没有其他器官疾病的证据，这些疾病会对脾脏产生不利影响，从而导致病理性破裂；(c) 没有提示既往破裂或创伤的脾周瘢痕或粘连证据；(d) 除出血外，脾脏在大体检查和组织学检查中均应正常；(e) 凝血研究应正常；(f) 其他标准包括急性期或恢复期血清中病毒抗体滴度无显著升高。
自发性脾破裂 (SSR) 可进一步细分为真性脾破裂和病理性脾破裂，分别对应于组织学检查中脾脏的正常和病理表现。因此，从本质上讲，最初的 Orloff 和 Peskin 标准描述的是“真性”SSR。对 1980 年至 2008 年间 845 例无创伤性脾破裂病例进行系统文献回顾 [2] 发现，前者比后者少见得多（真性脾破裂占 7%，病理性脾破裂占 93%）。病理性脾破裂的原因如图 1 所示。
图 1
病理性破裂的原因，改编自 Renzulliet al. [2]。
血液系统恶性肿瘤（主要是非霍奇金淋巴瘤、慢性粒细胞白血病和急性淋巴细胞白血病）占肿瘤病因的大多数，而实体肿瘤在文献中很少有报道（例如肝细胞癌 [3] 和胰腺癌 [4]）。
确诊的首选检查是腹部计算机断层扫描 (CT) [5]，其敏感性和特异性为 90-95%。脾切除术仍然是血流动力学不稳定的脾破裂的首选治疗方法，一旦确诊应立即进行。近端脾动脉栓塞术可用于治疗血流动力学稳定的 SSR [6] 患者，但需要介入放射科具备相关手术的专业知识，并密切监测生命体征和血红蛋白浓度，最好在重症监护环境中进行。该技术的潜在好处包括降低再次出血的风险，同时保留脾组织，并降低术后脓毒症水平 [6,7]。
Renzulliet al.[2] 的系统评价显示，84.1% 的病例接受了脾切除术；其余病例要么接受保守治疗（14.7%），要么接受器官保留手术（1.2%）。只要有可能，就应治疗潜在病因。增加死亡率的因素包括潜在肿瘤疾病、脾肿大和年龄增长 [2]。
一名 61 岁的白人女性，之前身体健康，最近三天感觉身体不适，有头晕、呕吐、腹部、左下胸部疼痛和肩部疼痛。她否认有任何喉咙痛、发烧或其他提示流感样疾病的症状。没有咳嗽或产生痰。病史中没有任何迹象表明最近有病毒或其他感染过程，包括人类免疫缺陷病毒或获得性免疫缺陷状态，也没有任何创伤或受伤史。她没有重大的既往医疗或手术史，也没有服用任何药物。没有癌症、血液学或凝血障碍的背景或家族史。她吸烟量约为 40 包年，运动耐受力无限制。她是一名护士，之前没有接触石棉或其他职业危害的病史。
体检时，她面色病弱，神志清醒，定向力良好，血压 89/49 mmHg，心率 72 次/分钟，非再呼吸面罩下血氧饱和度 97%，体温 36.9°C。入院体检显示心脏检查正常，双侧吸气末节扭动音，腹部检查左上腹和上腹部压痛。
入院时血液检查：血红蛋白11.4g/L，白细胞计数19×109/L，中性粒细胞17×109/L，C反应蛋白7mg/L，尿素及电解质、肝功能及凝血功能均在正常范围，血涂片未见异型淋巴细胞及其他异常，并拍摄了前后位及侧位胸部X光片（图2）。
图 2
左前纵隔肿块较大，左肺门突出。
静脉补液后，血液动力学稳定。然而，入院 8 小时后，她出现了急腹症，临床症状为休克。她的血压为 88/52 mmHg，心率为每分钟 105 次。此外，在非再呼吸面罩下，她的氧饱和度为 91%，格拉斯哥昏迷评分为 14/15（E = 4、V = 4、M = 6）。检查发现皮肤和结膜苍白。临床检查发现新的腹部症状，即全身腹部压痛、肌紧张、僵硬和肠鸣音消失，与急腹症一致。重复测试显示她的血红蛋白水平已降至 5.0 g/L。
经过多次输血，患者病情逐渐稳定，并紧急接受了胸部和腹部的计算机断层扫描，结果显示左肺门肿块为 8.5 × 3.6 厘米，伴有广泛的纵隔淋巴结肿大，双侧肺底有少量积液和实变，脾脏血肿为 15 × 12 厘米，密度较高，提示有活动性出血（图 2、图 3 和 4）。T9 椎骨处有溶解区，可能是转移性病变，而非楔形骨折，但腹腔内器官未见异常或肿瘤。
图 3
左肺门肿块直径为 5 厘米，伴有明显的纵隔淋巴结肿大和右上部 3 厘米的气管旁淋巴结。
图 4
A 和 B。大面积脾血肿。下内侧高衰减区域提示有活动性出血。下腔静脉受压且呈裂缝状，提示血流动力学不稳定。还存在大量腹水。
接种肺炎球菌和脑膜炎球菌疫苗后，我们的患者被迅速送往手术室进行剖腹手术。在剖腹手术中对她的内脏器官进行检查时，除了出血和脾脏破裂外，没有其他严重异常，也没有证据表明她的其他腹腔内器官有疾病。她在我们的重症监护室接受了两天的通气治疗，随后从手术中完全康复。她开始终身服用青霉素 V，入院一周后出院回家，在日常生活活动方面完全可以活动自如。
她的脾脏组织学检查

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