乙状结肠扭转致急性腹痛并持续性降结肠系膜：病例报告
抽象的
持续性降结肠系膜畸形是降结肠系膜固定的一种异常，有时可引起肠梗阻和肠套叠等并发症。本文报道了首例持续性降结肠系膜畸形的乙状结肠扭转病例。
一名 82 岁的日本男性出现间歇性下腹部疼痛。腹部 CT 显示乙状结肠扩张并向右侧移位，但未发现扭转。第二天，他出现持续下腹部疼痛并伴有血便。第二次腹部 CT 显示乙状结肠绞窄和扩张，从腹腔右侧移位到盆腔。这提示降结肠在乙状结肠扭转时向内侧走行。因扭转伴持续性降结肠系膜，实施了紧急手术。手术结果显示乙状结肠扩张，部分区域色泽暗淡，绞窄导致扭转。释放乙状结肠绞窄后，发现降结肠更加向内侧走行，与小肠系膜粘连。降结肠处没有 Toldt 融合筋膜。因此，由于降结肠固定异常，诊断为持续性降结肠系膜。切除并重建乙状结肠（包括颜色较差的区域），同时保留下肠系膜和左结肠动脉，因为由于肠系膜缩短，降结肠和乙状结肠周围的血管系统很复杂。这些发现在病理上与乙状结肠扭转导致的循环功能障碍和肠道退化相符。患者出院后没有并发症，包括排便相关并发症。
持续性降结肠系膜炎偶尔会引起急性腹部症状，需要立即治疗。如果计算机断层扫描显示降结肠比普通病例更向内侧延伸，则可帮助诊断持续性降结肠系膜炎。
背景
持续性降结肠系膜 (PDM) 被定义为降结肠系膜固定异常，即降结肠移位至更靠内侧的位置 [1]。PDM 通常无症状，但由于结直肠癌发病率不断上升、腹腔镜手术的普及 [2] 以及血管系统复杂导致的手术难度，人们对此的认识正在不断提高。关于 PDM 并发症的报道很少，特别是肠梗阻 [3] 和肠套叠 [4]。我们在此报告一例罕见的 PDM 乙状结肠扭转病例，该病例表现为腹痛。
病例介绍
一名 82 岁的日本男性因间歇性下腹部疼痛就诊。他没有入院史或与腹痛相关的诊断。腹部计算机断层扫描 (CT) 显示降结肠和乙状结肠向右侧移位并扩张（图 1a），但没有明显的发现提示急性腹痛的原因。第二天患者因持续下腹部疼痛和血便再次就诊。生命体征为室内空气下氧饱和度 97%，呼吸频率 18 次/分钟，脉搏 106 次/分钟，血压 173/97 mmHg，体温 37.6 °C。体格检查显示腹胀和压痛。血液检查显示白细胞 (WBC) 11320/μL，C 反应蛋白 (CRP) 3.81 mg/dL，血红蛋白 (Hb) 8.7 g/dL。血气分析显示 pH 7.467、pO294.2 mmHg、pCO234.9 mmHg、HCO324.6 mmol/L、血碱过剩 (BE) 1.1 mmol/L 和乳酸 (Lac) 0.7 mmol/L（表 1）。二次腹部 CT 显示盆腔内乙状结肠绞窄和扩张，提示乙状结肠扭转，但未察觉到游离气体或腹水（图 1b）。降结肠更向内侧延伸，类似于第一次 CT 图像（图 1c）。患者接受内镜复位治疗乙状结肠扭转并伴有 PDM（图 1d）。但内镜复位未能释放扭转，因此进行了紧急手术。
图 1
第一次腹部 CT 显示右侧乙状结肠扩张（箭头）和向内侧移位的降结肠（箭头）（a）。第二次腹部 CT 显示绞窄（箭头）和口腔扩张的乙状结肠（箭头）（b）。第二次腹部 CT 还显示降结肠移位到中间侧（箭头）和位于降结肠外侧的小肠（箭头）（c）。患者出现乙状结肠扭转和 PDM（d）
该手术在腹腔镜下进行。盆腔内可见扩张的乙状结肠，部分区域颜色较浅（图 2a）。检测到乙状结肠绞窄（图 2a、b）并尽快松解（图 2c）。降结肠更向内侧延伸并与小肠系膜粘连（图 2d），提示为 PDM。乙状结肠系膜缩短（图 2e）。通过内侧入路分离降结肠与小肠系膜之间的粘连，向下肠系膜动脉 (IMA) 根部解剖乙状结肠系膜，并识别 IMA 根部。降结肠无 Toldt 融合筋膜，因此可直接到达降结肠外侧的腹腔（图 2f）。因此，由于降结肠固定异常，诊断为PDM。分离结肠与腹壁之间的部分粘连，我们在保留直肠上动脉 (SRA) 的同时解剖乙状结肠。延长伤口部位并拉出乙状结肠，我们切除了乙状结肠，包括着色较差的部分。未解剖左结肠动脉 (LCA)，因为存在由于乙状结肠系膜缩短而导致结肠缺血的可能性。用圆形缝合器进行结肠结肠吻合术。将引流管插入盆底并冲洗腹腔，我们完成了手术。手术时间为 182 分钟，失血量为 108 毫升。
图 2
手术结果显示乙状结肠扩张（箭头）和乙状结肠绞窄（箭头）（a）。乙状结肠和肠系膜扭曲（箭头）（b）。肠扭转松解后（箭头）（c），降结肠向内侧延伸，与肠系膜粘连（箭头）（d），乙状结肠系膜缩短（箭头）并与小结肠系膜粘连（箭头）（e）。内侧入路无 Toldt 融合筋膜（箭头）（f）
病理结果与乙状结肠扭转导致的循环障碍和肠道退化相符。术后第 8 天出院后，患者无并发症，包括排便相关并发症。
讨论
PDM 是降结肠系膜固定异常。降结肠位于腹部内侧，乙状结肠位于右侧 [1]。降结肠不粘连于壁层腹膜，左结肠粘连于小肠系膜 [5]。降结肠系膜通常在妊娠第五个月融合并固定于后壁层腹膜和侧壁层腹膜，但原始背结肠系膜可能无法与壁层腹膜融合 [6]。因此，在 PDM 中，降结肠具有活动性和位置变异性。根据降结肠移位的程度和粘连范围，PDM 分为三型。A 型是升结肠和降结肠都完全未固定，并且没有横结肠。 B型为降结肠向中线中度移位或稍向中线左侧移位。C型为降结肠明显移位，并有盲肠固定[1]。根据乙状结肠的长度和与降结肠的粘连情况，PDM又分为长S型和短S型。长S型是长乙状结肠与降结肠粘连过度。短S型是降结肠走行笔直，与乙状结肠无粘连[6]。本病例首次腹部CT检查显示降结肠向内侧移位，乙状结肠向右侧移位，提示为B型PDM。腹部CT检查发现乙状结肠

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