以急性栓塞性脑缺血为首发症状的真性红细胞增多症一例病例报告
抽象的
真性红细胞增多症患者发生血管阻塞事件（包括脑缺血）的风险很高。虽然不常见，但急性缺血性中风可能是真性红细胞增多症的初期表现。以前人们认为脑缺血事件是由于中枢神经系统动脉血管内血液粘度增加和血小板活化所致。然而，现在有少数孤立病例报告称，微栓塞事件可能源自脑外。这表明这些患者存在独特的管理问题。
我们介绍的病例是一名 57 岁的右利手白人男性，身体状况良好，因急性右手笨拙症到急诊室就诊。血液学检查显示患者处于高粘滞状态，磁共振成像显示患者存在脑栓塞。通过放血和补液，症状迅速改善。
红细胞增多症患者中风的病因可能是多方面的。虽然血液稀释在一般中风治疗中被普遍否定，但它对真性红细胞增多症患者可能有益，对于急性脑缺血的红细胞增多症患者，应考虑进行正常容量血液稀释。
介绍
急性中风是美国第三大死亡原因，也是导致长期残疾的主要原因 [1,2]。许多人群的中风发病率都较高，但真性红细胞增多症 (PV) 患者是一个独特的群体，无论是从病理生理学还是从治疗角度而言都是如此。在 15% 或更多的患者中，缺血性中风可能是 PV 的首发症状 [3,4]。一项研究对 265 名 PV 患者进行了平均 3 年的随访，中风发病率为 5% [5]。即使在接受治疗的患者中，缺血性中风的发病率也约为每 1000 患者年 14.3 例，而 55 岁以上的一般人群中缺血性中风的发病率为每 1000 患者年 5.3 例 [5]。
历史上，人们曾假设红细胞增多症患者的脑缺血是由于血液粘度增加导致脑血流不畅，同时血小板（PLT）活化，在局部脑动脉和小动脉中为血栓形成创造了环境[5–7]。虽然这可能是部分患者的原因，但最近的病例报告表明，另一种可能性是栓子形成。
全国范围内已努力优化对所有卒中患者的护理，成立了专门的卒中中心 [8]，遵循已发布的急性缺血性卒中管理指南，包括血压控制、抗 PLT 药物，以及在适当情况下的血栓溶解 [9]。过去的多项研究都考虑过血液稀释，但结果相互矛盾。一项荟萃分析得出的结论是，该疗法缺乏经过证实的疗效 [10]，尽管这是针对急性缺血性卒中患者，并未专门包括患有血液系统疾病的患者，但确实指出“除了严重红细胞增多症患者外，不应在临床试验之外使用血液稀释治疗急性缺血性卒中”。
病例介绍
一名 57 岁的右利手白人男性因右手间歇性笨拙两周而到急诊室就诊。病情起病急，没有进展。患者否认左手或腿部有任何困难。没有感觉功能障碍、局部无力或急性头痛。患者否认有复视、视力模糊、吞咽困难或言语不清，也没有任何意识丧失或癫痫病史。患者曾有非局部性头痛病史，医生告诉他这是偏头痛，但这些与他的右手不适症状不一致。旅行史包括一次出国献血，医生告诉他血细胞计数很高。他的妻子经常注意到他的手和脸发红。患者非常活跃，社交史非常丰富，事实上，在就诊当天他已经跑了六英里。患者不吸烟、不喝酒，否认使用过任何非法药物。家族史中未发现任何神经系统或血液系统疾病。
体格检查显示，患者为一名看似健康的男性，无发热、血压正常且窦性心律正常。神经系统检查显示，右手指鼻测试显示其有轻微的辨距障碍。运动肌力测试显示，患者肌力完好，无局部萎缩或异常不自主运动。他无法用右手拨打手机，但可以用非惯用手拨打。脑神经 2-12 完好无损，说话流畅，无失语症或构音障碍，反射始终为 2/4，步态未显示任何共济失调。精神状态测试完全完好。他的手和脸因皮肤病学的轻度红斑而引人注目。
实验室检查显示血红蛋白为 21.3g/dL，血细胞比容为 61.6%。白细胞 (WBC) 计数为 6.22 × 103/μL，中性粒细胞为 75%。血小板计数为 345 × 1000/μL。标准自身免疫标志物（包括抗核抗体）为阴性。凝血因子 V Leiden 和凝血酶原 G20210A 突变分析均为阴性。头部非造影计算机断层扫描 (CT) 显示左顶叶有两个约 11 毫米大小的局部低衰减区域。经胸超声心动图显示射血分数为 55%，无赘生物。一小时内注射了一升生理盐水，同时安排取出两单位（500cc）的血液。为了维持血管内容量，注入了第二升生理盐水。患者口服氯吡格列酮。血液科会诊后诊断为真性红细胞增多症。进一步血液检测显示患者 JAK2 V617F 突变阳性。
脑部磁共振成像 (MRI) 造影和无造影检查显示 15 至 20 个扩散受限灶，大小在 3 至 14 毫米之间，与左侧大脑中动脉分布中的栓塞阵雨相一致（图 1），证实了 CT 扫描结果并显示了其他受累区域。脑部磁共振血管造影正常。颈动脉双功能超声检查发现近端左颈内动脉有小斑块，但对血流动力学无显著影响。入院后第二天进行的经食管超声心动图和气泡研究未发现任何卵圆孔未闭、房间隔缺损、血栓或右向左分流。心脏遥测未发现任何心律失常。腹部超声检查显示轻度脾肿大。
图 1
脑部磁共振成像。脑部扩散加权磁共振图像显示，左额顶叶皮质、皮质下白质和半卵圆中心内散布着大量扩散受限的小灶。这些灶与左大脑中动脉分布内的急性栓塞性缺血性梗塞阵发相一致。
在住院期间，神经系统症状逐渐好转。患者又输了两单位血液，出院时血红蛋白水平为 15.2g/dL，血细胞比容为 46.9%。他被转诊至门诊血液学和神经学随访，目前情况良好。
讨论
真性红细胞增生症是一种骨髓增生性疾病，由于红细胞生成不受控制，导致绝对红细胞质量升高。这通常与白细胞和血小板生成增加有关。白细胞和血小板的增加是由于造血干细胞异常克隆，对不同的成熟生长因子的敏感性增加。真性红细胞增生症总体上很少见，每百万人口中只有 0.6-1.6 人患有真性红细胞增生症。真性红细胞增生症的发病高峰年龄为 50-70 岁。然而，真性红细胞增生症可能发生在所有年龄组的人身上，包括年轻人和儿童，尽管这种情况很少见 [11]。
PV 血细胞比容增加是血液粘度的主要决定因素。随着粘度增加，脑血流量减少 [6,7]。PLT 边缘化，与血管壁的接触增加，同时高血细胞比容对血管壁产生局部影响 [6,7]。这满足了 Virchow 三联征的所有三个组成部分 [12]，并且与红细胞增多症患者的许多中风是由于局部血栓扩散而导致的想法一致 [6,7,13,14]。
有人提出了其他机制。1960 年，梅奥诊所的一系列病例回顾了患有神经系统症状的 PV 患者，讨论了栓塞病因的可能性，但由于缺乏临床证据证明其来源而将其排除 [13]。然而，这是在 CT、MRI 和多普勒时代之前，鉴于当今的神经影像学，其结论可能为时过早。之前有四份成人病例报告记录了栓塞模式的散在病变，但没有卵圆孔未闭、心脏赘生物或斑块破裂的证据 [15-17]。在其中两例中，经食管超声心动图显示左心房“微血栓” [15,16]。虽然在我们的病例报告中没有看到这些，但直到血液稀释发生后才进行超声心动图检查，这可能已经解决了形成血栓的趋势。此外，可能没有看到任何心脏血栓，因为它可能在我们检查之前已经栓塞了。因此，我们推测患者的 PV 使其易处于血栓形成前状态，从而导致看不见的心脏血栓，进而栓塞至大脑。
红细胞增多症急性缺血性卒中的治疗也十分独特；这是美国心脏协会卒中指南唯一建议血液稀释可能发挥作用的情况 [9]。此外，尽管对出版物的荟萃分析并未显示血液稀释对卒中患者临床结果具有令人信服的益处，但结论是它可能对患有急性缺血性卒中的红细胞增多症患者有益。如果病因是由于高粘滞性导致心房形成微栓子，那么静脉切开术血液稀释可能是最方便、最安全的急性治疗方法。
我们认为该病例有其独特之处。首先，这是由于 PV 引起的急性缺血性中风的例子，该中风对血液稀释有反应，迄今为止文献中很少有此类病例报告。此外，PV 很少表现为急性栓塞性缺血，因为大多数先前发表的病例都提示局部血管壁血栓扩散。我们希望该病例报告能提醒人们脑缺血与 PV 之间的关联。
结论
尽管不常见，但急性栓塞性脑缺血可能是 PV 的初始表现。所有参与中风患者护理的临床医生都应了解

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