乙酰氨基酚诱发继发于 5-氧脯氨酸的阴离子间隙代谢性酸中毒：病例报告
抽象的
5-氧脯氨酸（焦谷氨酸）是γ-谷氨酰循环中的一种有机酸中间体，是导致高阴离子间隙代谢性酸中毒的罕见原因。对乙酰氨基酚和其他几种药物与成人短暂性 5-氧脯氨酸血症的发生有关。我们认为，报告所有 5-氧脯氨酸血症病例将有助于更好地了解这种疾病。在这里，我们报告了一名患者在使用治疗性对乙酰氨基酚后出现短暂性 5-氧脯氨酸血症的病例。
一名 75 岁的白人女性最初因髋关节假体感染而入院治疗，随后出现短暂性高阴离子间隙代谢性酸中毒。我们的患者在 10 天内服用了 40 克对乙酰氨基酚。在排除高阴离子间隙代谢性酸中毒的常见原因后，尿液有机酸筛查显示 5-氧代脯氨酸水平显着升高。停用对乙酰氨基酚后，酸中毒完全缓解。
5-氧脯氨酸酸中毒是高阴离子间隙代谢性酸中毒的罕见原因；然而，由于人们对该病的认识仍然很低，而且只能在专门的实验室进行检测，因此很可能诊断不足。在阴离子间隙代谢性酸中毒病例中，应怀疑该诊断，特别是近期使用对乙酰氨基酚并伴有败血症、营养不良、肝病、妊娠或肾衰竭的患者。这个病例在医学上特别有趣，尤其是肾脏病学和骨科专业。我们希望它能为这种罕见疾病的文献增加更多信息。
介绍
短暂性 5-氧代脯氨酸血症是一种罕见的临床病症，由谷胱甘肽缺乏引起。它通常表现为严重的阴离子间隙代谢性酸中毒。临床表现通常反映酸中毒，包括精神状态改变和过度换气。有几种药物与易患此病的患者的发展有关。可通过检测尿液中的有机酸来确诊。停用相关药物可使临床和生化症状完全恢复。
病例介绍
一名 75 岁的白人女性接受了动态髋螺钉手术，以治疗其左髋转子间骨折。六周后，她出现了假体周围骨折，并接受了半髋置换术治疗。她出院后被送往康复中心，但四周后因疑似假体感染再次入院。
入院时血液检查显示中性粒细胞增多，为 18.5×109/L，C 反应蛋白升高，为 210mg/L，碳酸氢盐升高，为 24 mmol/L。该患者接受了髋关节翻修术。
术中样本和血液培养物发现凝固酶阴性金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感。她开始服用万古霉素（每天两次静脉注射 1g），同时服用对乙酰氨基酚（每六小时 1g）以控制疼痛。她的其他血液检查，包括肝功能和肾功能测试，与基线结果相符，肝功能测试结果正常，血清肌酐为 152μmol/L。
她的既往病史包括慢性肾病（基线肌酐水平在 130 至 150μmol/L 之间）、高血压、非胰岛素依赖型糖尿病、充血性心力衰竭、血脂异常、慢性阻塞性肺病和叶酸缺乏症。她的处方药包括阿司匹林 75 毫克、比索洛尔 10 毫克、阿托伐他汀 10 毫克、呋塞米 40 毫克（每日两次）、格列齐特缓释片 90 毫克、泮托拉唑 40 毫克、叶酸 5 毫克、可比文特雾化器和 OxyNorm®（羟可酮）10 毫克（按需服用）。
入院第 10 天，患者病情恶化，昏昏欲睡，神志不清，迷失方向，并且呼吸急促。体格检查显示格拉斯哥昏迷量表评分为 12 分。生命体征如下：体温 36.2°C；血压 145/66mmHg；脉搏 80 次/分钟；呼吸频率 24 次/分钟；氧饱和度 (SaO2) 99%（室内空气）。患者四肢可自行活动。其余体格检查未发现异常。
心电图显示窦性心律，每分钟90次。胸部X光检查显示心脏轻度扩大，无感染或充血征象。重复血液检查显示：钠，142mmol/L；钾，3.5mmol/L；氯化物，118mmol/L；CO2，5mmol/L；尿素，8mmol/L；肌酐，150μmol/L。肝功能除低白蛋白血症（17g/L）外无异常。全血细胞计数显示血红蛋白为10g/dL，中性粒细胞增多为16.5×109/L，血小板为485×109/L。动脉血气分析显示代谢性酸中毒，呼吸代偿（pH 7.18；二氧化碳分压 1.7kPa；氧分压 16.7kPa；碳酸氢盐 8.3mmol/L；血碱过剩 −22.7mmol/L；室内空气中 SaO2 98.6%）。低白蛋白血症的校正阴离子间隙为 25mmol/L。排除以下引起高阴离子间隙代谢性酸中毒（HAGMA）的原因：乳酸 0.7mmol/L、血酮 <0.2mmol/L、水杨酸 <0.4mmol/L。
我们认为，她不变的 150μmol/L 肌酐水平不足以解释其酸碱状态的明显恶化。尿液分析和血清毒理学筛查均未发现异常，包括她的血清对乙酰氨基酚水平。渗透压间隙轻度升高，为 21 mOsm/kg。由于她的血清毒理学筛查结果为阴性，我们患者的尿液被送去用气相色谱-质谱法进行有机酸检测，结果显示，在她入院 10 天后，酸中毒高峰期，5-氧脯氨酸排泄量显著增加。
急性期治疗（基于鉴别诊断和患者的病情）包括开始使用碳酸氢盐（8.4% 输注，48 小时内共计输注 600 毫克当量）、支持性静脉输液以及停用对乙酰氨基酚。
在接下来的两天里，她的酸中毒得到了解决，临床状况也得到了全面改善。重复动脉血气分析显示：pH 值为 7.40；二氧化碳分压为 3.8 kPa；氧气分压为 12.7kPa；碳酸氢盐为 20mmol/L。在住院期间的后续检测中，酸中毒得到纠正，表明病原体（对乙酰氨基酚）已被去除。两周后收到有机酸检测结果后，确诊为 5-氧代脯氨酸血症。
讨论
血浆乳酸、酮体水平升高和尿毒症是 HAGMA 的常见原因。不太常见的原因是有机酸 5-氧脯氨酸的暂时积累 [1,2]。5-氧脯氨酸主要通过 5-氧脯氨酸酶代谢为谷氨酸，并通过肾脏系统消除。
5-氧脯氨酸血症通常是由于缺乏谷胱甘肽引起的 [3]。5-氧脯氨酸是 γ-谷氨酰途径中的中间体，该途径是负责生成谷胱甘肽和将氨基酸通过膜转运到细胞溶胶的代谢循环 [4]。在该途径中，正常的谷胱甘肽储存是反馈抑制 γ-谷氨酰半胱氨酸合成酶所必需的，而 γ-谷氨酰半胱氨酸合成酶控制着该循环的活性（见图 1）。
图 1
γ-谷氨酰循环。该图显示了形成谷胱甘肽所需的各种化合物、酶和辅酶。
甘氨酸的缺失或谷胱甘肽合成酶活性的降低会导致γ-谷氨酰半胱氨酸的积累，并通过替代途径转化为5-氧代脯氨酸。
谷胱甘肽合成酶存在一些多态性，因此一些患有 5-氧脯氨酸血症的 HAGMA 病例在特定的代谢压力下在生命后期出现，这表明存在以前未被发现的遗传缺陷 [5]。除了多态性之外，还存在获得性谷胱甘肽合成酶缺乏症，因为这种酶在人

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