一名看似免疫功能正常的患者发生巨细胞病毒引起的急性阑尾炎：病例报告
抽象的
在健康人群中，巨细胞病毒感染可能无症状或表现为单核细胞增多症，但也有报道称会出现器官疾病。然而，在免疫功能低下的患者中，这种感染可能导致其最严重和最严重的疾病，甚至死亡。当巨细胞病毒引起胃肠道感染时，它更常表现为管腔疾病，通常以溃疡性病变为特征。阑尾炎是一种罕见的表现，主要见于人类免疫缺陷病毒感染患者或因其他原因导致免疫功能低下的患者。
作者报告了一例急性原发性巨细胞病毒感染并发由巨细胞病毒引起的急性阑尾炎的病例，该病例患者为一名 24 岁的白人男性，免疫功能正常，同时还患有原发性硬化性胆管炎和溃疡性结肠炎。诊断基于临床表现、血清学结果以及微生物学和组织学发现。治疗包括手术和抗巨细胞病毒治疗。
巨细胞病毒应被列为原发性硬化性胆管炎和溃疡性结肠炎患者急性阑尾炎的病原体之一。目前，尚无关于巨细胞病毒性阑尾炎发病率以及抗巨细胞病毒治疗在人类免疫缺陷病毒阴性和明显免疫功能正常的受试者中的作用的明确数据。
介绍
在健康个体中，巨细胞病毒 (CMV) 感染可能无症状或表现为单核细胞增多症，但也有器官疾病的报道 [1–3]。然而，在免疫功能低下的患者中，CMV 感染可导致其最显著和最严重的疾病表现。在骨髓接受者中，CMV 肺炎是移植后最常见的危及生命的感染 [1]。CMV 感染是人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染患者中最常见的病毒感染，在高效抗病毒治疗时代，CMV 视网膜炎仍然是最常见的视力威胁性感染 [1]。在 HIV 感染患者中，也经常观察到胃肠道 CMV 疾病 [1,2]。胃肠道 CMV 感染可发生在胃肠道的任何部位，但管腔疾病是最常见的定位，通常以溃疡性病变为特征。食管炎和结肠炎是最常见的表现；但也有观察到 CMV 胃炎、小肠炎、肠狭窄、直肠炎、胆管炎、肝炎和胰腺炎 [1–3]。CMV 阑尾炎是一种罕见的表现，主要见于 HIV 感染者 [4,5]。其他原因导致免疫功能低下的患者较少见 [6–8]，在明显免疫功能正常的受试者中也很少有病例报道 [9–12]。然而，Dzabice 等人证明 63% 的确诊急性阑尾炎患者存在早期 CMV 抗原和白细胞介素 (IL)-6 和/或 IL-8 双阳性细胞，并发现 CMV 感染与疾病严重程度可能存在相关性 [11]。在一项包括 38 名因急性阑尾炎而接受阑尾切除术的儿童的研究中，CMV 也是最常见的病毒 [12]。
作者报道了一例急性原发性巨细胞病毒感染并发巨细胞病毒引起的急性阑尾炎的病例，该患者明显免疫功能正常，同时还患有原发性硬化性胆管炎 (PSC) 和溃疡性结肠炎 (UC)。
病例介绍
一名 24 岁的白人男性，在过去 20 天内出现发烧和上腹部疼痛，被送入我们医院。入院前，医生开了环丙沙星和甲硝唑，随后开了头孢克肟。六年前，患者被诊断为原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、疑似腹膜后纤维化、胆泥和脾肿大。为此，医生给他开了熊去氧胆酸 300mg，每日两次，美沙拉嗪 4g，每日一次。当时，检查包括探查性剖腹手术和肝周、腹膜后组织活检，排除恶性肿瘤。在这六年期间，患者反复发作胆管炎，血清氨基转移酶水平基本保持正常，但胆汁淤积检查结果逐渐恶化，肝脏逐渐肿大并伴有纤维化。具体来说，γ-谷氨酰转肽酶 (GGT) 和碱性磷酸酶 (ALP) 分别从 141UI/L 增至 344UI/L 和 847UI/L 增至 2534UI/L。通过 FibroScan® 测量的肝组织硬度从 12.6 进展至 17.3kPa。患者从未接受过免疫抑制疗法或皮质类固醇治疗。入院前一个月进行了上消化道内镜检查，排除了食管静脉曲张。入院前一周，腹部和胆管的磁共振显示肝脏、脾脏和肝门周围组织进一步肿大（图 1a），位于胰头后方。后者导致第二十二指肠管受压以及脾动脉和肝动脉包裹。肝内和胆管的串珠和狭窄（图 1b）导致更多的延伸，并且还报告了胰管的狭窄。
图 1
磁共振显示胆管不规则（a）；T2加权图像，显示肝门组织具有对比增强（b）。
入院时，患者发热 38.8°C，体格检查发现上腹部和右上腹部压痛。血液检查结果报告于表 1。血液和尿液微生物学检查未发现细菌。胸部 X 光片正常，腹部超声检查发现肝脏肿大、胆总管增厚、肝内胆管扩张、脾脏肿大和肝门淋巴结肿大。结肠镜检查显示从直肠到盲肠的结肠黏膜红斑，升结肠有红斑增多和毛细血管扩张的区域。随机活检显示结肠黏膜局灶性萎缩，伴有水肿和慢性炎症浸润，但未进行 CMV 特异性检查。给予亚胺培南 500mg 静脉注射，每日四次。三天后，由于患者持续发热和腹痛，医生将亚胺培南换成替加环素 50mg IV BID。进一步的血液和尿液细菌培养结果为阴性。红细胞沉降率 (ESR) 和 C 反应蛋白 (C-RP) 水平仍然很高，而白细胞 (WBC) 和中性粒细胞计数下降（表 1），降钙素原水平为 0.38ng/ml。发热持续，上腹部疼痛略有减轻。HIV、弓形虫、CMV、麻疹、腮腺炎和丙型肝炎病毒 (HCV) 的检查结果均为阴性，而水痘带状疱疹病毒、人类疱疹病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、风疹和细小病毒 B19 的检查结果则表明患者曾感染过病毒。 CD4+T淋巴细胞为1055mm3（20.3%），CD3+T淋巴细胞为3193mm3（67%）。结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（QuantiFERON®-TB Gold，Cellestis Limited，卡内基，维多利亚，澳大利亚）结果为阴性。入院12天后，给予替考拉宁400mg，庆大霉素80mg，TID，甲硝唑500mg，TID，停用替加环素。两天后，血液中检测到脱氧核糖核酸（DNA）巨细胞病毒（Q-CMV Real Time，Nanogen Advanced Diagnostics，意大利都灵），≤253拷贝/mL。三天后，该值升至6189拷贝/mL，而尿液样本显示为1431拷贝/mL，CMV pp65抗原（间接免疫荧光，抗CMV pp-UL83，Argene，法国）也呈阳性，CMV血清学表明急性CMV感染（表1）。我们的患者发热至39.2°C，腹痛延伸至右下腹部，并放射至右腹股沟和右睾丸。超声检查（图2a）提示急性阑尾炎，他接受了手术（图2b）。组织学显示炎性浸润，包括淋巴细胞和中性粒细胞，而组织化学对CMV早期抗原呈阳性（单克隆鼠抗巨细胞病毒克隆CCH2？+？DDG9，Ventana Medical System，罗氏，美国）（图3）。阑尾组织的实时反应和壳瓶培养也呈阳性。细菌及真菌微生物学检查：消化球菌属及白色念珠菌。给予替考拉宁、庆大霉素及甲硝唑治疗共12天，加更昔洛韦5mg/kg静脉滴注2次，共15天。出院后给予缬更昔洛韦900mg BID口服10天。术后血、尿CMV核酸阴性，血沉及胆汁淤积性肝功能检查结果仍异常升高（表1）。
图 2
急性卡他性阑尾炎（a）；腹部超声检查显示“手指戴手套”的无回声图像，管腔无法压缩（b）。
图 3
附录部分：早期巨细胞病毒抗原（单克隆小鼠抗巨细胞病毒克隆 CCH2+DDG9，Ventana Medical System，罗氏，美国）。
讨论
原发性硬化性胆管炎是一种胆管疾病，可导致肝内和肝外胆管发炎并随后阻塞。随着时间的推移，发炎的胆管会形成疤痕组织，从而扰乱胆汁流动 [13]。除了胆管疾病外，60% 至 80% 的 PSC 患者还患有炎症性肠病，通常是溃疡性结肠炎 [13]。与经典 UC 相比，PSC-UC 患者的表型可能有所不同。尽管内镜活动性最小，但这些患者的结肠受累更广泛，组织学炎症更活跃，并且患结直肠癌的风险更高 [13,14]。还观察到 PSC 和 UC 之间的反向预后关系，需要肝移植的进行性 PSC 似乎与 UC 有关，UC 症状较少，也较少需要结肠切除术 [13]。Florinet al.一项研究调查了阑尾切除术与原发性硬化性胆管炎 (PSC-UC) 的流行病学和临床行为之间的相互作用，发现 PSC 患者的阑尾切除率并不降低。然而，阑尾切除术似乎与肠道或肝脏疾病的发病时间延迟约 5 年有关 [15]。已发现一组患有重叠综合征的 PSC 患者，其特征是淋巴浆细胞浸润，富含 IgG4 阳性细胞 [13,16]。与经典 PSC 相似，这些患者可能患有其他自身免疫性疾病，包括自身免疫性胰腺炎、自身免疫性肝炎、炎症性肠病、干燥综合征、肾炎和腹膜后纤维化 [13,16,17]。据报道，这种免疫球蛋白重叠综合征可通过皮质类固醇治疗得到改善 [13,16]。就我们的病例报告而言，IgG4 的正常值排除了伴有重叠 IgG4 疾病的 PSC 的诊断 [13,16]。此外，腹膜后纤维化具有轻微的临床进展行为。出于这些原因，我们的患者从未接受过皮质类固醇或免疫抑制治疗。
CMV 还被认为是 HIV 感染患者硬化性胆管炎样综合征的可能病因 [1,18]。CMV 感染不是本例患者肝脏和胆管疾病的病因。此外，临床实验室和内镜检查结果并未表明 CMV 结肠炎 [1,2,19]。事实上，未检测到典型的 CMV 内镜检查结果，而 CMV 抗体和 CMV 抗原仅在本例患者入院 10 天后才呈阳性。
入院时，患者出现右上腹痛、白细胞和中性粒细胞计数升高、胆红素、GGT 和 ALP 水平升高。因此，复发性细菌性胆管炎是入院诊断。然而，尽管最初使用抗菌药物后病情有所改善，但由于发烧和腹痛加剧，病情恶化，当时还涉及到右下腹部、右腹股沟和睾丸。根据临床和超声检查结果，患者被诊断为急性阑尾炎。同时，实验室检查结果表明急性 CMV 感染；怀疑是 CMV 并发急性 CMV 感染引起的急性阑尾炎。除抗菌药物外，患者还接受了抗 CMV

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