一名年轻旅行者口服疫苗后出现伤寒：病例报告
抽象的
伤寒是从热带地区归来的旅行者中最常见的可通过疫苗预防的疾病之一。然而，人们对免疫力和感染后的免疫反应知之甚少。
我们报告了一例伤寒病例，患者为一名 29 岁的白人女性，此前身体健康，在接种口服 Ty21 疫苗或感染伤寒沙门氏菌后均未产生保护性免疫或 H 或 O 抗体血清转化。
本病例凸显了当前疫苗接种的不足以及缺乏可靠、快速的伤寒血清学诊断工具。通过本病例报告，我们旨在让读者意识到，即使接种疫苗后血清学检测结果为阴性，也必须将伤寒作为患者的鉴别诊断。
介绍
伤寒沙门氏菌引起的肠热病是从热带地区返回的旅行者中最常见的菌血症和疫苗可预防疾病 [1,2]。在西方世界，这是一种罕见的疾病。例如，在德国，过去几年每年的病例不到 80 例 [3]。尽管如此，伤寒必须被视为一种鉴别诊断，尤其是对于有印度等高流行地区旅行史的患者。由于对免疫力和对感染的免疫反应知之甚少，因此伤寒的预防和诊断受到阻碍。
病例介绍
一名 29 岁的德国女性法学院学生被转诊至我们的门诊部 (OPD)，她有两周严重的前额头痛和高烧，体温高达 41°C (106°F)。她首次就诊时否认有腹泻、血性分泌物或腹部绞痛。她未报告任何体重变化或高危性行为。她之前没有疾病史，也没有服用任何药物。扑热息痛可缓解疼痛和发烧，持续时间长达八小时。
她的旅行史非常引人注目，她曾在印度德里逗留三个月，在那里完成了上流社会社区的实习，并在发病前三周返回。在过去的几个月里，她没有服用任何抗生素，也没有服用疟疾预防药物。在旅行前，她接种了所有推荐的疫苗，包括伤寒 (Ty21a) 和甲型肝炎疫苗。她的临床检查没有异常。常规实验室检查显示轻度血小板减少症 112Gpt/L（150 至 300），而白细胞计数没有升高。她的快速疟疾检测结果为阴性。未检测到针对伤寒（O 和 H 抗原，截止值为 1:200）的血清抗体、针对伤寒（O 和 H 抗原，截止值为 1:200）的血清抗体、人类免疫缺陷病毒 (HIV)、单纯疱疹病毒 (HSV) 1/2、登革热和丙型肝炎的血清抗体。粪便显微镜检查、粪便培养和特异性抗原测定未发现病理细菌、病毒抗原、蠕虫或原生动物。由于她在就诊时没有发烧，主治医生没有进行血培养。
然而，五天后她又回到门诊，因为发烧和头痛仍未停止。随后她还抱怨干咳、骨骼和肌肉疼痛、腹部不适和便秘。医生对她进行了血培养，并把她送入胃肠病房。
临床检查发现该年轻女性的一般状况和营养状况恶化。她的体温为 38.3°C (101°F)；心率为 /min，血压为 115/70mmHg。没有淋巴结肿大。她的巩膜呈白色，无积液。她的胸部检查结果无异常。她的腹部略有紧张，肠鸣音减少。没有肝脏或脾脏肿大。她的实验室检查结果显着升高：C 反应蛋白 (CRP) 142mg/L (<5)；天冬氨酸氨基转移酶 (ASAT) 8μkat/L；丙氨酸氨基转移酶 (ALAT) 5μkat/L（均<0.6）；乳酸脱氢酶 (LDH) 17μkat/L（2.2 至 3.5）；血小板计数减少至 109/μL，胆碱酯酶活性为 58μkat/L（71 至 181）。无嗜酸性粒细胞增多症，显微镜下分化显示白细胞值正常（4.8Gpt/L（4.0 至 9.0），中性粒细胞 66.6%，淋巴细胞 27.5%，单核细胞 5.5%，嗜酸性粒细胞 0.0%，嗜碱性粒细胞 0.4%）。胸部 X 光检查显示肺基底部分呈乳白色混浊，脊柱侧弯明显（图 1）。排除尿路感染。粪便显微镜检查和培养再次呈阴性。开始采用有计划的抗生素方案，每天两次静脉注射 500 毫克环丙沙星，三天后改为口服配方。她的抗体测试结果（包括 Widal 测试）再次为阴性。
图 1
首次就诊时拍摄的胸部 X 光片显示双肺基底部有乳白色混浊，且有脊柱侧弯。图片由莱比锡大学医院影像科的 Kahn 教授提供。
五天后，四份血液培养物中有三份呈伤寒沙门氏菌阳性。发现该病原体对所有测试的抗生素均敏感，包括β-内酰胺类、氟喹诺酮类和复方新诺明。未测试氯霉素敏感性。同一天，发烧减轻，头痛消失。多次粪便检查对沙门氏菌呈阴性。七天后，患者病情好转出院。为了进一步控制沙门氏菌携带，德国卫生当局进行了粪便检查。六份粪便样本中只有一份呈伤寒沙门氏菌阳性。到目前为止，患者仍然健康，没有出现任何伤寒复发。
讨论
尽管在西方国家的医院中很少见到，但伤寒沙门氏菌感染仍然是一个全球性的健康问题，也是从热带地区返回的患者的重要鉴别诊断。世界卫生组织 (WHO) 估计，全球每年有 2200 万例伤寒沙门氏菌感染病例和 20 万人死亡 [4]。
伤寒可以通过接种疫苗来预防，但现有疫苗的保护率远不能令人满意。尽管在不了解潜在免疫学的情况下，已经开发出针对天花或脊髓灰质炎等其他传染病的有效疫苗，但事实证明，这在伤寒方面是困难的。目前有三种疫苗获得许可，其中两种已在市场上销售。目前，使用的是缺乏毒力 Vi 抗原的减毒疫苗株 (Ty21a) 和肠外 Vi 多糖疫苗 [5,6]。最近的一项 Cochrane 荟萃分析确定了 17 项关于伤寒疫苗的随机试验，表明两种疫苗同样有效。三剂口服 Ty21a 疫苗的保护率为 34% 至 58%。而肠外疫苗的两年累积效力为 30% 至 70% [7]。尽管 Vi 疫苗对幼儿的安全性和有效性存在争议，但它仍是世卫组织推荐的疫苗 [8,9]。值得注意的是，这些有效率不能直接用于旅行者，因为数据是从当地人群中获得的。只有一项早期的 20 名参与者的试验计算出旅行者的保护率为 95% [10]。
在伤寒流行国家，伤寒的诊断通常基于临床表现 [5]。诊断的金标准仍然是细菌培养，尤其是骨髓区域的细菌培养 [4]。经典的血清学检测（至今仍在世界许多地方使用）于 1896 年由 Felix Widal 首次描述（Widal 检测）。这种凝集试验使用 H（鞭毛）、O（体细胞）抗原，在较新的版本中也使用 Vi 荚膜抗原。其简单廉价的使用方式与不令人满意的敏感性和特异性相抵触 [11,12]。一般而言，凝集素滴度在 7 至 10 天内上升 4 倍被认为是阳性检测结果 [13]。有趣的是，伤寒沙门氏菌和减毒 Ty21 疫苗株都表达 H 和 O 抗原 [5]。相比之下，接种减毒疫苗株的参与者中只有不到 60% 的人凝集素检测呈阳性 [13]。此外，登革热或疟疾等其他传染病也可能导致假阳性结果，阳性检测结果可能反映先前的感染。在一篇关于伤寒诊断检测的评论中，Olopoenia 等人建议，在流行地区，只有当滴度在两到三周内增加四倍时，Widal 检测才应被视为阳性，并反对单次检测的有效性 [14]。
正如世界卫生组织 40 年前所言，“……人们对人类伤寒感染中的宿主防御机制了解甚少，保护性免疫的性质在很大程度上是未知的……”[15]。迄今为止，无法确定抗体滴度与预防感染或疾病之间的相关性，抗体的作用尚不清楚 [16]。Sarasombathet al. 研究了伤寒感染后的抗体反应，并使用 Widal 试验测量了抗 O 和抗 H 凝集素。所有患者在疾病的第 8 周到第 10 周之间都出现了抗 O 凝集素。但有三名患者在感染的第四周没有血清转化。此外，在疾病的第四周，除两名患者外，所有患者都发现了抗 H 凝集素 [17]。作者提出 O 和 H 抗原的存在并不能提供完全保护，并假设细胞介导的免疫反应起着至关重要的作用 [17]。在 Dhamet al. 的另一项早期研究中，研究了肠外接种疫苗和感染后的免疫反应。虽然作者没有特别报告未发生血清转化的患者数量，但显然至少有一名患者的 H 和 O 抗体滴度没有预期的上升 [18]。因此，包括我们的病例在内的一些患者未能产生抗体滴度。最近，Lindow 等人报道了使用一种新的单剂量口服疫苗 (M01ZH09) 接种后伤寒特异性抗体的复杂作用，该疫苗正在研究中但尚未获得许可 [16]。在他们的模型中，针对疫苗株产生的抗体导致 S. typhiin 巨噬细胞的

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元