一名患有慢性孤立性颈部淋巴结肿大的年轻女孩被发现患有狼疮淋巴结肿大，并进展为狼疮性肾炎：病例报告
抽象的
系统性红斑狼疮是一种罕见的自身免疫性疾病，在亚洲的发病率为 30/100,000 至 50/100,000。系统性红斑狼疮的诊断依据 2019 年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会分类标准，其中不包含淋巴结肿大作为诊断标准。但狼疮淋巴结肿大在疾病开始时的患病率为 5% 至 7%，在疾病的任何阶段的患病率为 12% 至 15%。
一名 19 岁的僧伽罗族女孩自 5 岁起出现颈部结节，1 岁时结节增大且疼痛。她出现脱发和关节僵硬 6 个月。她出现关节痛加剧、发热和颈部结节增大且疼痛的病史已有 5 天。她有颈部淋巴结肿大且疼痛，双下肢有血管炎性皮疹。她有全血细胞减少，红细胞沉降率为 92，抗核抗体滴度阳性，抗双链脱氧核糖核酸 (DNA) 升高，C3 和 C4 补体降低。她的网织红细胞计数高达 5%，直接和间接抗球蛋白试验呈阳性，表明患有自身免疫性溶血性贫血。淋巴结活检示中度反应性滤泡增生，散在浆细胞及免疫母细胞，不同程度凝固性坏死，提示狼疮性淋巴结肿大。淋巴结活检免疫组化Bcl2阴性，排除淋巴瘤。腹部及胸部增强CT正常，无肝脾肿大及淋巴结肿大。皮肤活检示白细胞破碎性血管炎。后出现全身水肿，发现肾功能受损，肾活检示狼疮性肾炎。开始服用羟氯喹、泼尼松龙及霉酚酸酯，症状改善，淋巴结肿大消退。
如果系统性红斑狼疮患者出现颈部淋巴结肿大，在排除免疫抑制引起的继发感染后，应考虑狼疮淋巴结肿大、菊池藤本病和淋巴瘤的可能性。组织学可证实这些病变的区别。区分系统性红斑狼疮淋巴结肿大的原因很重要，因为结果和治疗方法各不相同。狼疮淋巴结肿大通常是全身性的，但孤立的颈部淋巴结肿大也很少是系统性红斑狼疮的首发症状。狼疮淋巴结肿大可能是唯一的表现特征，需要高指数才能怀疑系统性红斑狼疮，尽管它不包括在诊断标准中。
背景
系统性红斑狼疮 (SLE) 是一种罕见的自身免疫性疾病，患者体内存在针对细胞核和细胞质抗原的抗体，可导致多系统受累。SLE 的全球患病率因地区而异，北美的患病率可能最高，为每 100,000 人 241 人，亚洲的患病率为每 100,000 人 30 至 50 人 [1,2]。成人 SLE 的女性与男性比例为 2:1 至 15:1 [1]。目前推荐的 SLE 诊断标准是 2019 年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会 (EULAR/ACR) 诊断标准。虽然这些标准不包含淋巴结肿大，但它可能是 SLE 的典型表现，也可能是唯一不容忽视的典型表现。SLE 患者出现淋巴结肿大可能是多种因素造成的。因此，确定 SLE 淋巴结肿大的病因非常重要，病因可能包括狼疮淋巴结炎、与 SLE 相关的淋巴瘤、菊池藤本病和免疫功能低下宿主的继发感染，因为每种病因的治疗和结果可能不同。由于 SLE 的表现不具特异性且涉及多个系统，因此必须高度警惕并及时进行早期诊断和治疗，以提高生存率。
病例介绍
一名 19 岁的僧伽罗女孩自 5 岁起出现颈部肿块，之前未进行检查。现在肿块增大并伴有疼痛，持续 1 年。她双下肢出现皮疹已 6 年，但无其他光敏性皮疹。她脱发 4 年，大小关节疼痛和晨僵 6 个月。她没有眼部不适或视力障碍。她食欲不振，但体重无减轻。她在 13 岁时初潮，此后月经规律。她没有风湿病或恶性肿瘤家族史。她的母亲有一次流产史。她没有血栓形成病史。她出现 5 天的关节痛加剧、发热和颈部结节疼痛增大的病史。
她的血压为 110/70 mmHg，脉率为每分钟 80 次。她的双侧颈部淋巴结肿大，涉及颈前区，指间关节和腕掌关节压痛且肿胀。她的双下肢出现红斑性非褪色性斑疹，提示有血管炎性皮疹，但无口腔溃疡。她没有颧骨或光敏性皮疹，也没有手指溃疡或皮肤钙质沉着症。她没有肝脾肿大，心血管和呼吸系统检查正常。她没有局灶性神经系统体征或近端肌病，眼底镜检查正常。
她有全血细胞减少（白细胞计数 2.3 × 106、血红蛋白 10 g/dl、血小板计数 118 × 106）。她的红细胞沉降率 (ESR) 升高至 92，Hep-2 细胞上的抗核抗体 (ANA) 滴度为 1:640，抗双链脱氧核糖核酸 (dsDNA) 抗体水平升高至 15 IU/ml（如果 > 10 IU/ml 则为阳性），C3 和 C4 补体降低分别为 0.5 g/l（低 < 0.785 g/l）和 0.08 g/l（低 < 0.145 g/l），符合系统性红斑狼疮 (SLE) 的表现。血象显示中度混合性缺乏性贫血，伴有中度红细胞卷曲形成。她有轻度缺铁性贫血，血红蛋白为 9.5 g/dl，血清铁蛋白降低为 8 μg/l，转铁蛋白饱和度降低为 15%，无出血表现。她的网织红细胞计数升高为 5%（0.5-1.5%），LDH 为 182 U/l（140-280 U/l）。她的直接和间接抗球蛋白试验呈阳性，C3d 特异性为阳性，免疫球蛋白 (IgG) 特异性为阴性，表明自身免疫性溶血性贫血。她去了血液科医生那里，并开始服用铁和叶酸补充剂。颈部超声扫描显示前颈区反应性淋巴结肿大。淋巴结活检显示中度反应性滤泡增生，有散在的浆细胞和免疫母细胞，有不同程度的凝固性坏死，提示为狼疮性淋巴结肿大。她没有扭曲的结节结构（皮质和副皮质结节，组织细胞增生，核碎裂和新月体组织细胞核），这些都表明她患有菊池藤本病。淋巴结活检的免疫组织化学检查显示，CD20 在滤泡中呈阳性，CD5 在滤泡间区域呈阳性，Bcl2 呈阴性，从组织学上排除淋巴瘤。
腹部超声检查和腹部及胸部增强计算机断层扫描正常，无肝脾肿大或腹腔内淋巴结肿大。巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、人类免疫缺陷病毒 (HIV) 和结核病抗体均为阴性。皮肤活检显示血管纤维蛋白样坏死，纤维蛋白外渗提示白细胞破碎性血管炎。她的细胞质抗中性粒细胞胞浆抗体 (cANCA)、核周抗中性粒细胞胞浆抗体 (pANCA)、抗 Ro、抗 La 和抗磷脂抗体均为阴性，但抗心磷脂抗体为阳性。然而，她不符合抗磷脂综合征的标准，因为她没有血栓现象或胎盘功能不全的妊娠相关并发症病史。医生建议她在长途旅行时穿着压力袜，充分补水，并在大型手术或未来怀孕期间进行血栓预防。她的血清肌酐正常（77 μmol/l），尿蛋白/肌酐比为 343 mg/g，尿液中没有畸形红细胞。她去了肾脏病专科医生那里，医生决定目前不需要进行肾活检。医生计划对她进行密切监测，并且只有当尿蛋白超过 500 g/dl，或尿液红细胞> 5-10/高倍视野 (HPF) 且随访中畸形红细胞> 10％ 时才考虑进行肾活检。眼科检查显示没有 SLE 眼部病变。
她在诊断时 SLE 疾病活动指数 (SLEDAI) 为 22。她拜访了风湿病学家、皮肤科医生、肾病学家和血液学家，征求专家意见，并开始服用羟氯喹 200 毫克/天和泼尼松龙 30 毫克/天，同时保护胃部，并服用维生素 D 和钙补充剂保护骨骼。她的症状有所改善，淋巴结肿大消退，泼尼松龙在 3 个月内逐渐减少。
初次发病六个月后，她出现食欲不振、全身水肿，血压为 135/100 mmHg，随后在病程中升至 160/110 mmHg。血清肌酐升高至 128 μmol/l，蛋白尿，尿蛋白肌酐比率 (UPCR) 为 3854 g/dl，高倍视野尿液中有 20-25 个异形红细胞，伴有红细胞尿管型。肾活检证实为混合性 III 级和 V 级狼疮性肾炎，表现为不到 50% 的肾小球显示增生但未硬化，光学显微镜下肾小球基底膜弥漫性增厚，免疫荧光下有上皮下免疫沉积物。此次发作期间的 SLEDAI 为 26。她接受了 3 天的每日 1 g 静脉注射甲基强的松龙和静脉注射环磷酰胺冲击疗法治疗，首剂为 0.75 g/m2，随后 5 次剂量 0.5 g/m2 进行诱导治疗。她开始服用西尼地平 10 mg 每日两次和替米沙坦 80 mg 每日一次以控制血压和减少蛋白尿，霉酚酸酯 1.5 g 每日两次用于维持治疗，并口服甲基强的松龙 8 mg 每日一次以治疗狼疮性肾炎。甲基强的松龙持续使用 5 个月后逐渐减量，此后她的血压正常，UPCR 多次低于 500 g/dl，最近一次是在诱导治疗 7 个月后为 125 g/dl，随访中未出现血尿。狼疮性肾炎诱导治疗后 7 个月的 SLEDAI 为 2。
讨论
SLE 是一种多系统疾病，根据 2019 年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会 (EULAR/ACR) 诊断标准，SLE 诊断标准总分≥10 分，且存在 1 个或多个临床标准即可确诊。该患者有关节炎、非瘢痕性脱发、自身免疫性溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、亚急性皮肤狼疮、ANA 和 dsDNA 阳性、抗心磷脂抗体以及 C3 和 C4 水平降低等症状，根据 2019 年 EULAR/ACR SLE 诊断标准 [3]，最初以 33 分诊断为 SLE，后来随着狼疮性肾炎的发展，诊断分数升至 43 分。患者最早出现症状且最主要的症状是颈部淋巴结肿大。但淋巴结肿大并不在 SLE 的诊断标准之列 [3]。
最初考虑淋巴结肿大的感染原因，如巨细胞病毒、爱泼斯坦-巴尔病毒、艾滋病毒和结核病，因为这些感染可能出现在接受免疫抑制剂治疗的患者身上。然而，这不太可能发生在该病例中，因为该患者的第一个症状就是在开始使用任何免疫抑制剂之前出现的淋巴结肿大。在检查 SLE 淋巴结肿大时，应考虑与 SLE 相关的淋巴瘤、与 SLE 相关的菊池-藤本病 (KFD) 和狼疮淋巴结肿大 (LL) 的可能性 [4]。虽然它们在 SLE 中的表现可能相似，但区分这三种疾病很重要，因为它们的预后和治疗方式不同。
据估计，LL 在疾病开始时的患病率为 5-7%，在疾病的任何阶段的患病率为 12-15% [5]。这种淋巴结肿大通常很软、可移动、有疼痛感，且不粘连于深层结构
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