一名患有X连锁肾上腺脑白质营养不良和先天性肺腺瘤样畸形的三岁男孩：病例报告
抽象的
X 连锁肾上腺脑白质营养不良会导致神经系统脱髓鞘、肾上腺功能不全和长链脂肪酸积聚。大多数患有 X 连锁肾上腺脑白质营养不良的年轻患者会出现癫痫发作和进行性神经功能障碍，并在出生后的前 20 年内死亡。此前尚未发现 X 连锁肾上腺脑白质营养不良患者患有先天性或后天性呼吸系统疾病。
一名来自也门的 3 岁阿拉伯男孩出现粘膜和甲床变色，被认为是高铁血红蛋白血症引起的发绀。他还出现呼吸短促、疲劳、呕吐和脱水发作，因此入院。胸部 X 光片和胸部计算机断层扫描显示先天性肺腺瘤样畸形。在切除畸形前几周，他出现了严重的低血压和低血糖发作。这一发展需要进一步的住院评估，最终诊断为肾上腺功能不全并开始使用皮质类固醇治疗。一年后，他出现癫痫发作和意识丧失。头部磁共振成像显示继发于 X 连锁肾上腺脑白质营养不良的弥漫性脱髓鞘。他接受了抗癫痫和抗氧化剂治疗，并被转诊进行骨髓移植评估。
肾上腺功能不全、神经功能障碍和癫痫发作是 X 连锁肾上腺脑白质营养不良症的常见表现。先天性肺病与 X 连锁肾上腺脑白质营养不良症或 Addison 病之间的关联此前尚未被报道过。
介绍
X 连锁肾上腺脑白质营养不良症 (X-ALD) 是最常见的遗传性过氧化物酶体疾病，男性发病率为 1：20,000 [1,2]。该病是由 Xq28 染色体上的 ABCD1 基因缺陷引起的 [1,2]。X-ALD 会导致过氧化物酶体 β 氧化受损、极长链脂肪酸 (VLCFA) 积累、神经系统进行性脱髓鞘以及肾上腺功能不全 [1,2]。该病的表型表现高度多样化，可能导致延误识别，并误诊为男孩的注意力和/或多动障碍或成人的多发性硬化症 [1,2]。
氢化可的松和盐皮质激素是治疗肾上腺功能不全的必需药物。对于接受手术和患有其他应激性疾病的患者，需要在术前和恢复期使用大剂量氢化可的松 [3]。
先天性肺腺瘤样畸形 (CPAM) 是产前和产后诊断出的最常见的囊性肺病变 [4]。如果不进行手术切除，CPAM 可能导致呼吸窘迫、复发性肺部感染和肺部肿瘤 [4]。在本报告中，我们描述了一名学龄前男孩，他出现间歇性呼吸窘迫、嗜睡、脱水、低血糖、低血压、色素沉着和较大的 CPAM 症状。他最终被诊断为肾上腺功能不全。他接受了手术切除 CPAM 以缓解呼吸窘迫症状、预防感染和阻止癌变。随后，他出现了癫痫和神经系统症状，经过进一步评估后被诊断为 X-ALD。
此前尚未有在儿科年龄组中报道过X-ALD或肾上腺功能不全与先天性呼吸道病变之间的关联。
病例介绍
一名来自也门的 3 岁阿拉伯男孩在过去两年中出现间歇性呼吸短促、嗜睡、易疲劳、呕吐和皮肤、嘴唇、黏膜和指甲床“发绀”变色。由于持续发绀，他被认为患有高铁血红蛋白血症。他出生于也门，在来我们诊所就诊前一年移居美国接受进一步治疗。他因这些问题在也门、欧洲和美国的几家机构接受过评估，但从未做出过具体诊断。他的一位舅舅在 35 岁时突然去世，他的 4 个同胞兄弟姐妹（均为男性）在 2 至 4 岁之间死于不明原因。他已故的兄弟姐妹有类似的症状和黏膜变色。他们都没有进行尸检。他还有另外 4 个兄弟姐妹（2 个兄弟和 2 个姐妹），他们还活着，没有任何健康问题。多次检查中，电解质、血尿素氮 (BUN) 和肌酐 (Cr) 水平均正常。心脏检查、超声心动图、血液学评估和血红蛋白电泳结果均正常。
他被转诊至我院进一步评估其发绀。除嘴唇和甲床明显变色外，体格检查结果正常。动脉血显示轻度低氧血症：pH 值 7.32、PaCO2 37.1 mmHg、PaO2 86 mmHg 和 HCO3 18.9。​​高铁血红蛋白和碳氧血红蛋白水平分别为 1.10% 和 0.3%。他之前入院时曾进行过胸部 X 光检查，结果正常。然而，在我院进一步检查胶片后，我们发现其右中肺大部分区域有细微实质增透影（图 1）。胸部 CT 扫描显示右肺有多个囊性病变，与 CPAM 相符（图 2）。腹部 CT 扫描显示肾上腺或其他腹部器官未见异常。
图 1
胸部后前位视图显示右下叶区域增透明（箭头）。
图 2
胸部计算机断层扫描显示右下叶有多个先天性肺腺瘤样畸形囊性病变（箭头）。
在手术移除 CPAM 之前，他因嗜睡、呕吐、脱水、低血压和困倦而入院。住院期间的实验室检查结果如下：葡萄糖 2.42 mmol/L (44 mg/dl)；钠 132 mmol/L；钾 3.8 mmol/L；氯化物 101 mmol/L；碳酸氢盐 13 mmol/L；尿素氮 7.5 mmol/L (21 mg/dL)；肌酐 17.68 umol/L (0.2 mg/dL)；钙 2.17 mmol/L (8.7 mg/dL)；镁 0.57 mmol/L (1.4 mg/dL)；磷 1.2 mmol/L (3.7 mg/dL)。
最初使用 25% 葡萄糖和生理盐水进行复苏后，重复血糖测试显示血糖值为 21.78 mmol/L (396 mg/dL)。一小时后，他的血糖水平再次下降至 2.1 mmol/L (39 mg/dl)，因此再次给予 25% 葡萄糖溶液。我们的患者血清皮质醇水平低，醛固酮和生长激素浓度正常（表 1）。他的血清促肾上腺皮质激素 (ACTH) 浓度升高至 2,630 pg/ml。ACTH 刺激试验未导致他的皮质醇水平升高（图 3）。他没有可检测到的抗肾上腺抗体，并且纯蛋白衍生物皮肤试验无反应。他开始使用氢化可的松和氟氢可的松，并在几周后手术切除 CPAM。
图 3
促肾上腺皮质激素刺激前后的皮质醇水平
治疗六个月后，患者血清 ACTH 浓度降至 13 pg/ml。肺囊肿病理检查显示多个薄壁囊肿，直径为 0.3 cm 至 1.5 cm，充满透明液体。囊肿似乎占据了患者约 90% 的实质。在显微镜下，囊肿内衬有柱状（呼吸型）上皮。这与 CPAM 的诊断相符。
一年后，他因癫痫发作和意识丧失再次入院。脑磁共振成像 (MRI) 显示双侧弥漫对称性高 T2 和 FLAIR 信号异常，涉及大脑多个部位的白质，提示存在弥漫性和活动性脱髓鞘过程（图 4）。他的 VLCFA 水平升高，符合 X-ALD 的诊断。他的 VLCFA 水平如下：C22:0 为 20.02，C24:0 为 33.61，C26:0 为 1.2，C24 和 C22 为 1.679，C26/C22 为 0.06。因此，他开始服用抗癫痫药物 N-乙酰-L-半胱氨酸，并继续服用皮质类固醇。他还被转诊进行骨髓移植评估。
图 4
脑部磁共振成像显示脑部各部位双侧对称性脱髓鞘
讨论
我们的病人以及他已故的叔叔和四个兄弟都患有 X-ALD。这种疾病可能是他们出现各种全身症状以及他的男性亲属意外死亡的原因。X-ALD 会导致顶枕叶白质逐渐受损。它还会导致行为问题、运动障碍、共济失调、听力障碍、视力丧失、癫痫、痴呆、植物人状态和 20 岁内死亡 [1]。通过分析血浆中 VLCFA 的水平并识别 ABCD1 基因的异常突变可以确诊 X-ALD [1,2]。
造血干细胞骨髓移植是早期治疗脑 X-ALD 患者的首选方法，可改善神经系统后遗症 [2,5,6]。饮食疗法、VLCFA 限制、左旋他汀、辛伐他汀和抗氧化剂（如 N-乙酰-L-半胱氨酸）可能具有有益作用，尤其是在儿童早期使用时，可防止进一步的神经系统损伤 [6–9]。洛伦佐油对脑炎性疾病变体无效，但没有脑部受累的无症状患者和女性携带者可能从早期摄入油酸和芥酸中受益 [6]。
X-ALD 是肾上腺功能不全的一种罕见病因 [3]。在 20 年期间诊断出原发性肾上腺功能不全的 103 名儿童中，只有 15% 被发现患有 X-ALD、各种综合征或其他特发性肾上腺功能不全病因 [3]。这种严重的内分泌腺功能障碍可能危及生命，尤其是在面临压力的情况下。对于肾上腺功能不全患者，建议使用大剂量氢化可的松治疗大手术或败血症等应激事件。手术前，可在麻醉诱导前 30 至 60 分钟静脉注

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