一名工人在处理感染Lacazia loboi的老鼠时意外患上Jorge Lobo病：一例病例报告
抽象的
豪尔赫·洛博氏病（Lacaziosis）是一种皮下感染，感染对象为生活在拉丁美洲亚马逊地区的人类以及栖息在美国东海岸地区的海豚。该病主要影响生活或工作中与植被和水生环境密切接触的农村地区人群。大多数患者在意外受到植物刺伤或昆虫叮咬后出现病变。人际传播尚未得到证实，这表明 Lacazia loboiis 是从环境繁殖体中获得的。
我们报告了一名 41 岁女性的病例，该女性来自巴西圣保罗，该地区不是豪尔赫·洛博氏病的流行地区，其 L. loboiskin 感染最有可能是在实验室中操作实验感染的小鼠时意外感染的。
由于许多 Jorge Lobo 病患者不记得在感染前有过意外的皮肤创伤，因此在对接触真菌或居住在流行地区的结节性皮肤病患者进行临床调查时，应考虑通过未被注意的破损皮肤意外感染 Jorge Lobo 病的可能性。这是该病从动物传播给人类的第二份报告。
介绍
豪尔赫·罗伯病是一种慢性皮下真菌病，仅见于亚马逊地区（巴西、厄瓜多尔、委内瑞拉、圭亚那、苏里南、玻利维亚、秘鲁和哥伦比亚）和其他拉丁美洲国家，这些国家也曾报告过孤立病例 [1–3]。在海豚中出现该病的报道之后，豪尔赫·罗伯病的地理分布范围扩大了 [4]。由于这种异常病原体对培养物有抵抗力，Lacazia loboi 在自然界中的宿主在很大程度上是未知的。然而，人们认为 L. loboi 可能存在于亚马逊盆地的潮湿地区 [1,2,5]。
该病主要影响农村男性患者，他们生活或工作时与植被和水生环境密切接触 [1,5,6]。大多数患者报告称，他们在意外受到植物刺伤或昆虫叮咬后出现病变，但其他患者不记得患病前的创伤。人与人之间的传播，尤其是家庭传播，从未得到证实，这表明 L. loboiis 主要是通过环境繁殖体感染的 [1]。当一个通常受 L. loboi 影响的巴西 Caibi 印第安部落被迁移到该病非流行区时，该病异常消失，这有力地支持了这一假设 [1,6]。然而，人与人、动物与动物以及动物与人的传播不能排除，因为意外和实验性的 Jorge Lobo 病已有充分记录 [7–10]。
病例介绍
2007 年 3 月，巴西圣保罗巴乌鲁劳罗·德索萨利马研究所一名原本健康的 41 岁白人女兽医抱怨她的左手中指内侧有一个缓慢生长的皮下结节。病人不记得这个特定的解剖区域以前受过任何创伤。这个结节在 10 个月前出现，当时是中节指骨近端关节侧的一个小的硬性皮肤肿胀，类似于滑膜囊肿。结节性皮肤病变非常小而且无痛，因此病人没有立即就医。在她第一次注意到组织肿胀后的几个月里，结节增大并干扰了患指的屈曲。触诊时很难确定结节是附着在皮肤上还是皮下组织上。外科医生对皮下结节性病变（直径约 2.0 × 1.5 厘米）进行临床检查，诊断为屈肌腱巨细胞瘤，建议手术切除。体格检查显示患者总体健康状况良好，没有其他类似的皮肤病变。手术是在首次发病 10 个月后进行的。
切除的 2 cm × 0.5 cm × 0.5 cm 肉芽肿肿块附着在患指的真皮、神经和肌腱上。它由一个坚硬的淡黄色肿瘤样肿块组成，类似于脂肪瘤，表面光滑明亮。由于最初诊断为良性肿瘤，因此未要求进行微生物学检测（包括培养）。苏木精-伊红染色切片的组织病理学检查显示，肉芽肿性浸润由组织细胞和巨细胞组成，其中充满了许多厚壁酵母样细胞，这些细胞单个或成链，是 L. loboi 的特征（图 1 和 2）。感染组织中的大多数真菌元素显示出清晰的细胞质内容，这是活 L. loboi 酵母样细胞的形态特征。六胺银染色显示球形至椭圆形酵母样细胞，大多大小均匀，单个排列或以小管状结构连接的小细胞链排列（图3和4）。治疗方面，观察到同时患有麻风病和Jorge Lobo病的患者使用具有抗菌和抗炎作用的氯法齐明和氨苯砜后，Jorge Lobo病灶萎缩。选择伊曲康唑作为抗真菌药物，因为它毒性低、与皮肤亲和力高，并且在Jorge Lobo病病例中与氯法齐明一起使用时效果良好。为了防止本例患者病变复发，在手术后立即开始使用氯法齐明（50毫克/天）、氨苯砜（100毫克/天）和伊曲康唑（200毫克/天）药物治疗，并持续1年。
图 1
活检组织的苏木精-伊红染色切片。在肉芽肿性浸润物中观察到大量 Lacazia loboi 酵母样细胞（200 倍）。
图 2
下图是放大的 L. loboi 酵母样细胞链（1000 倍）。请注意细胞质内容物的染色，这表明存在活细胞。
图 3
与图 1 中相同活检组织的六胺银染色切片显示出 L. loboi 的典型表型特征（200 倍）。
图 4
下图是放大图，显示了由细管连接的酵母样细胞（1000 倍）。
讨论
我们的病人过去 10 年一直住在巴西圣保罗州的巴乌鲁市，这里不是豪尔赫·洛博氏病的流行地区。但是，她曾广泛研究过实验感染小鼠的 L. loboi 真菌，并曾到过豪尔赫·洛博氏病的流行地区。她的主要实验室活动包括处理感染 L. loboi 的人类皮肤活检样本和小鼠脚垫。她还纯化了 L. loboi 真菌细胞用于小鼠接种、抗原制备和 L. loboi DNA 提取。此外，由于 L. loboi 无法培养，她曾使用纯化的 L. loboi 活真菌酵母细胞在实验室小鼠中维持这些菌株（她通常处理的样本含有 5.1 × 106 个 L. loboi 酵母样细胞）。过去 3 年，她曾多次前往巴西阿克里州进行为期一周的实地考察。在这些旅行中，她从患有该病的患者身上采集了多份皮肤活检样本，进行了活力测试，并从许多豪尔赫·洛博病患者居住的安蒂玛里保护区的热带雨林收集了环境样本。
文献中报道的人类豪尔赫·洛博氏病病例是指从流行区感染的病例具有长期潜伏期和病变缓慢生长的特征 [1,5]。然而，居住在豪尔赫·洛博氏病流行区以外的人的潜伏期各不相同。例如，一名法国水族馆管理员在接触一只感染 L. loboi 的海豚 3 个月后患上了这种疾病 [10]。相比之下，一名男子显然是在前往委内瑞拉后感染的，他的病变是在他前往流行区两年半后出现的 [11]。一名加拿大妇女在去过圭亚那和委内瑞拉一年后患上了豪尔赫·洛博氏病 [12]。Borelli 报道了一例奇怪的实验性人类豪尔赫·洛博氏病病例，一名实验室助理接种了从一名患有豪尔赫·洛博氏病的委内瑞拉男子身上采集的酵母样细胞。病变慢慢增大，4 年后直径达到 33 毫米。此外，将来自该病患者的 L. loboi 细胞接种到 BALB/c 小鼠中进行实验，7 至 8 个月后出现肉眼可见的病变 [9]。有趣的是，人们注意到，在从小鼠到小鼠的连续传代中，接种后 4 个月内病变发展得更快，这表明 L. loboi 更适应实验小鼠感染 [7]。
在本病例报告中，患者与真菌接触已有约 10 年，自 2006 年 5 月首次发现小皮肤病变以来，她的手指病变在 8 个月内相对迅速地扩大。如果患者是从环境繁殖体或受感染人类的​​酵母样细胞感染的，则真菌很可能会缓慢繁殖，病变不会在几个月后出现，而是在创伤性植入后数年出现，豪尔赫·洛博氏病患者通常就是这种情况 [1,5,6]。此外，我们的患者左手中指上出现了一个病变，该指广泛用于操作活检组织和给小鼠接种活酵母样细胞。这一观察结果和手指病变的快速进展可能表明，她在操作豪尔赫·洛博氏病患者的样本或给小鼠进行实验接种时可能接触了 L. loboi，而不太可能接触 L. loboi 的天然环境繁殖体。
这名女性在与活的 L. loboi 酵母样细胞打交道时意外感染了 Jorge Lobo 病，这引发了有关 L. loboi 流行病学和毒力的几个问题。这种真菌无法在体外生长，也从未在环境样本中发现过。因此，人们认为它是一种有限的人类和海豚病原体，易感宿主之间的传播似乎是它的生存策略 [6]。然而，有几条证据表明 L. loboi 是通过接触与河流和潮湿林区密切相关的受污染生态位中的繁殖体而感染的 [1,2,5,6,11,12]，或通过接触感染了 Jorge Lobo 病的宿主（人类、海豚和实验感染的

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