42 岁男性幕上原始神经外胚层肿瘤伴颅内出血病例报告及文献综述
抽象的
我们报告了一例非常罕见的成人幕上原始神经外胚层肿瘤病例，该病例表现为脑出血，并回顾了相关医学文献。
一名 42 岁的白人男性突然头痛、恶心呕吐，病情迅速恶化至昏迷。急诊 CT 扫描显示大面积脑实质出血，造成显著的占位效应和扁桃体疝。术中发现颅内压升高，并进行大面积双侧减压开颅术。右额叶发现樱桃状脑实质病变，予以切除。患者约 48 小时后在重症监护室死亡。切除的病变被确认为中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤。
在成人占位性病变的鉴别诊断中，必须考虑幕上原始神经外胚层肿瘤。原始神经外胚层肿瘤引起的自发性幕上出血极为罕见，但可能致命。
介绍
原始神经外胚层肿瘤 (PNET) 是一类异质性胚胎恶性肿瘤，由未分化或低分化细胞组成，临床行为具有侵袭性 [1,2]。它们通常发生在儿童和青少年中，可能出现在大脑半球、脑干或脊髓中 [1,3]。尽管它们是儿童中常见的原发性中枢神经系统肿瘤，但 PNET 在成人中极为罕见，占所有颅内肿瘤的不到 0.5% [4]。2007 年世界卫生组织 (WHO) 对影响中枢神经系统的肿瘤的分类中，对 PNET 的定义与它们位于脑幕上或脑幕下无关 [2]。
成人 PNET 通常表现为颅内压 (ICP) 升高、癫痫发作和/或局灶性神经功能障碍 [4–15]。然而，据我们所知，尚无关于幕上 PNET 表现为大量致命性脑内出血的报道。在本病例报告中，我们介绍了一名幕上 PNET 患者，表现为大量脑内出血。借此机会，我们还回顾了相关文献。
病例介绍
一名 42 岁的白人男性因昏迷被送往地区医院急诊室（格拉斯哥昏迷量表评分为 4 分（满分 15 分））。他的亲属报告说，他最初抱怨突然头痛，并多次呕吐。他被注射镇静剂、插管并紧急送往我们的教学医院。到达我们医院时，他对言语和疼痛刺激没有反应，他的双侧瞳孔散大且无反应。对他的脑部进行紧急计算机断层扫描 (CT) 扫描显示大面积脑实质内出血性病变，导致显著的占位效应和扁桃体疝（图 1a）。
图 1
计算机断层扫描图像。（a）术前脑部计算机断层扫描显示右额叶大面积脑实质内出血性病变（白色箭头），严重的弥漫性病变周围水肿影响整个同侧半球，并压迫同侧侧脑室并引起明显的占位效应。（b）术后即刻计算机断层扫描显示双侧大脑半球均呈低密度影，提示严重的脑缺血（黑色箭头）。
左侧脑室外引流管置入，右额叶病变周围置入颅内ICP光纤监测仪，颅内压升高（>40mmHg），紧急行双侧大面积开颅减压术，术中血肿清除后发现右额叶水肿处有樱桃状病变，予以切除（图2），双侧行硬脑膜减压成形术，术后转入重症监护室观察治疗。
图 2
Intraoperative photograph.A cherry-like round lobulated lesion was demonstrated in the right frontal lobe (white arrows).
手术结束时头部CT扫描显示双侧脑半球均有弥漫性低密度影，提示严重缺血（图1b）。尽管进行了减压开颅术并积极治疗颅内高压，但病情持续恶化，颅内压仍升至65mmHg。随后他出现多器官衰竭，入院后约48小时死亡。
手术标本送检进行显微镜及免疫组化病理分析。永久标本切片经苏木精-伊红染色后，通过免疫组化检测波形蛋白、突触素、胶质纤维酸性蛋白及Ki-67，以测量增殖指数。可见均匀的肿瘤性中型细胞，细胞核圆形至椭圆形，染色较深，波形蛋白、突触素及分化簇56呈阳性，胶质纤维酸性蛋白呈阴性（图3）。Ki-67指数约为40%，提示有丝分裂活性增加，恶性程度较高。切除的病变被确定为中枢神经系统PNET。
图 3
组织学发现与原始神经外胚层肿瘤相符。（a）显微照片（原始放大倍数，×100；苏木精-伊红染色）显示小肿瘤细胞具有圆形至椭圆形的深染细胞核和具有清晰轮廓的稀少细胞质（白色箭头）。（b）显微照片（原始放大倍数，×400；免疫组织化学染色）显示突触蛋白呈强阳性（黑色箭头）。
讨论
PNET 这一术语于 1973 年首次提出，最初用于描述儿童幕上脑肿瘤，这些肿瘤大部分未分化或原始，但含有小灶的神经胶质或神经母细胞分化细胞，这些细胞来自原始神经外胚层 [1]。中枢神经系统的 PNET 包括神经母细胞瘤、神经节神经母细胞瘤、髓上皮瘤、室管膜母细胞瘤、具有丰富神经纤维网和真菊形团的胚胎性肿瘤以及未另行指定的 PNET 肿瘤 [2]。之前关于将髓母细胞瘤和松果体母细胞瘤纳入 PNET 类别的长期争议已由 WHO 肿瘤分类解决 [2]。
我们对 MEDLINE 和 PubMed 进行了文献综述，仅限于英语，时间范围从 1973 年 1 月到 2012 年 12 月。我们使用的关键词是“PNET”或“原始神经外胚层肿瘤”、“脑内出血”或“脑出血”或“脑出血”以及“成人”、“男性”、“女性”。文献综述中没有 20 岁以下的患者。总共检索到 278 篇文章。两位作者（EKP 和 AGB）阅读了收集到的文章的摘要，并删除了所有不相关的文章。收集了剩余命中的全文文章并进行了彻底研究，并仔细检查了它们的参考文献以寻找进一步的相关案例。结果列于表 1 中。
26 篇出版物报道了 70 例成人幕上未另作规定的 PNET 病例。这些肿瘤发生在 88 岁以下的成年人中 [11]，总体上男性发病率较低（男女比例为 4:3）（表 1）。
由于肿瘤快速生长，大多数患者出现颅内压升高的症状和体征，如头痛、恶心和/或呕吐、意识模糊和视乳头水肿 [4,6-8,13,15]，就像我们的病例一样。此外，成人幕上 PNET 可能出现局灶性神经系统体征和功能障碍，如肢体轻瘫、失语、面瘫和视野缺损，具体取决于肿瘤的解剖位置 [7,10,11,14,18,22,23,26]。偶尔，临床表现可能涉及癫痫发作 [5,9,12]。据我们所知，这是第一例因大量颅内出血而昏迷的幕上 PNET 患者报告。
与儿童 PNET 相比，成人 PNET 没有特殊的影像学特征。它们在 CT 扫描中可能表现为等密度或高密度病变，伴有肿瘤内钙化或微出血 [4]。在磁共振成像中，它们通常表现为多叶、边界清晰的肿块，在 T1 和 T2 加权图像上显示不均匀的信号强度。它们可能有囊性、坏死或出血成分，而其实体部分通常在 T1 加权图像上呈低信号，在 T2 加权图像上呈高信号，并且在静脉注射顺磁性造影剂后增强。成人幕上 PNET 通常出现中度至重度周围水肿 [4]。质子磁共振波谱研究显示胆碱和乳酸浓度非特异性增加，N-乙酰天冬氨酸浓度降低。疑似幕上 PNET 的术前鉴别诊断应包括胶质母细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤和转移性肿瘤。必须强调的是，将具有类似PNET病灶的弥漫性高度恶性胶质瘤错误标记为PNET的可能性极高[3]。
在肉眼检查中，成人 PNET 通常表现为分叶状、紫灰色或粉红色肿块。在组织学上，肿瘤细胞群由边界不清、细胞质稀少的未分化小细胞以及具有深染细胞核的圆形或椭圆形细胞组成 [2,3]。有丝分裂活动各不相同。在许多病例中还观察到微观钙化、坏死和 Homer-Wright 菊形团。肿瘤的血管分布各不相同，而血管壁内内皮细胞增生是常见的 [2,3,15]。
较新的基因分析研究表明，PNET 的特征是 MYCN 或 MYCC 基因扩增，以及 2 号和 8 号染色体的多体性 [3]。各种遗传特征似乎与预后和临床结果有关。MYCN 或 MYCC 基因扩增的存在已被证明与生存率下降有关。同样，2 号和 8 号染色体的多体性单独存在与儿童生存率下降有关，而两者的结合似乎是一个更不利的预后因素 [3]。绝大多数遗传特征基于儿科病例，因为成人病例极为罕见。因此，推断此类遗传特征在成人 PNET 病例中的预后作用可能不准确。
成人 PNET 的广泛手术切除是通常推荐的治疗方式，随后进行放疗和化疗（表 1）。即使没有脊髓种植的证据，也可以对整个颅脊髓轴进行术后放射治疗 [4]。所用的平均剂量为脑部 54Gy，脊髓 31Gy [4]。立体定向放射外科治疗的确切作用，特别是在部分切除的 PNET 肿瘤病例中，仍有待确定 [2,4]。
患有幕上 PNET 的成人患者的预后似乎比儿童患者更差 [3–5,7,29]。据报道，儿童人群中 PNET 的总体生存率为 29% 至 57% [3]，而 Kimet al。[4] 报告称，在他们的一系列成人患者中，三年平均生存率为 75%。除少数例外，大多数患有幕上 PNET 的成人患者在初次诊断后一年内死亡（表 1）。有少数关于局部复发和脊柱和肺转移的报告 [13,16,26,27]。对于患有幕上 PNET 的儿童患者，预后与年龄、坏死程度和肿瘤播散有关 [4]。相比之下，在成人中，最重要的预后因素被认为是 Ki-67 指数。Kimet al。 [4] 报道称，Ki-67 指数大于 30% 的成年患者预后非常差，平均术后生存期为 8 个月。同样，在我们的患者中，他的 Ki-67 标记指数约为 40%。
结论
在成人占位性病变的鉴别诊断中，必须考虑幕上 PNET。自发性幕上出血是成人 PNET 的一种极其罕见但可能致命的表现。
同意
患者亲属已签署书面知情同意书，同意发表本病例报告及随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
参考
Hart MN, Earle KM: 儿童脑原始神经外胚层肿瘤。癌症。1973, 32: 890-897。10.1002/1097-0142(197310)32:4<890::AID-CNCR2820320421>3.0.CO;2-O。
文章CASPubMedGoogle Scholar
Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, Scheithauer BW, Kleihues P:中枢神经系统肿瘤的 WHO 分类。Acta Neuropathol. 2007, 2007 (114): 97-109。
文章Google学术
Behdad A, Perry A: 中枢神经系统原始神经外胚层肿瘤：33例临床病理学和遗传学研究。Brain Pathol. 2009, 20: 4

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