一名患有钩端螺旋体病和非典型弥漫性血管内凝血的 16 岁男性：病例报告
抽象的
钩端螺旋体病以肺泡内出血为特征，死亡率较高。少数病例报告采用静脉-静脉体外膜氧合治疗。
我们在此报告一名 16 岁白人男性的病例，该患者因呼吸和消化系统疾病迅速恶化而入院。他因弥漫性血管内凝血和肺泡内出血而出现严重急性呼吸窘迫综合征，需要开始静脉-静脉体外膜氧合。最初的感染和免疫学评估尚无定论，但入院第十天的重复血清学检查证实了钩端螺旋体病的诊断。患者接受了多次输血，并且在对皮质类固醇和抗生素治疗产生良好反应后，他成功摆脱了静脉-静脉体外膜氧合，并在 12 天后停止使用。
钩端螺旋体病是肺出血后严重急性呼吸衰竭的罕见病因。该病通常通过血清学诊断，在症状出现后 5-7 天可检测到 IgM 抗体。我们报告称，早期使用呼吸体外膜氧合支持有利于及时清除支气管内凝血、恢复实质组织并预防呼吸机引起的肺损伤。严重的低纤维蛋白原血症在体外膜氧合应用期间似乎没有恶化，可通过反复输血进行治疗。需要进一步研究这种凝血病的发病机制，以进一步优化对这种罕见且严重并发症的治疗。
背景
钩端螺旋体病是一种由钩端螺旋体引起的人畜共患病。人类感染钩端螺旋体病的原因是直接接触携带者哺乳动物的感染尿液，或接触被野生哺乳动物污染的土壤或水。临床表现从无症状感染到伴有多器官功能障碍的严重疾病不等。钩端螺旋体病可导致败血症和与血小板减少相关的肺出血。严重钩端螺旋体病中的凝血病仍不清楚，但却是死亡的主要原因。我们报告了一例青少年钩端螺旋体病患者非典型弥漫性血管内凝血与严重低纤维蛋白原血症相关的病例。
病例介绍
一名 16 岁的白人男性因 3 天的疲劳、发热、恶心和弥漫性肌痛病史来到急诊室。他还报告呼吸困难和两次咯血，检查发现呼吸急促、心动过速、发热，室内空气中的经皮氧饱和度为 88%，但没有血流动力学不稳定的迹象。肺部听诊时有双侧湿啰音，腹部触诊时有弥漫性疼痛，无反跳或僵硬。其余临床检查无异常。胸部 X 光检查显示双侧肺泡间质综合征（图 1）。入院时实验室检查显示白细胞增多（8905/μl）、血小板减少（96,000/µl）和淋巴细胞减少（398/μl），凝血参数轻度受损，包括 APTT 为 27.3 秒（正常范围：20-30 秒）、INR 为 1.10（正常范围：<1.10）、PTT 为 89%（正常范围：75-100%），纤维蛋白原为 535 毫克/分升（正常范围：200-400 毫克/分升）。胸部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示双侧肺实变，伴弥漫性肺泡损伤（图 2 和 3）。患者入院并开始静脉注射头孢曲松进行抗生素治疗。
图 1
抵达急诊室时的胸部 X 光检查（H0）：双侧肺泡间质综合征
图 2
入住重症监护室时胸部扫描（H+6）：弥漫性肺泡综合征，肺损伤 80%
图 3
入住重症监护室时胸部扫描（H+6）：弥漫性肺泡综合征，肺损伤 80%
入院后数小时内，患者病情恶化，出现急性呼吸衰竭，需要转入重症监护室接受额外支持，最初是补充高流量氧气，但随后因持续性低氧血症而需要插管和通气。由于难治性严重急性呼吸窘迫综合征，PaO2/FiO2 比值为 47，患者迅速插管接受静脉-静脉体外膜氧合 (vvECMO)。使用气道压力释放通气来确保肺保护性通气，但纤维镜检查显示肺出血，需要在旋转血栓弹力测定仪的指导下进行大量输血。第二次胸部扫描显示肺实质内病变明显增多，双肺完全受累（图 4 和 5）。
图 4
入重症监护室 10 小时后胸部扫描（H + 16）：肺实质内病变明显增多，双肺完全受累
图 5
入住重症监护室 10 小时后胸部扫描（H + 16）：肺实质内病变明显增多，双肺完全受累
由于插管部位持续出血，并伴有弥漫性肺泡出血复发，加重了患者的难治性严重急性呼吸窘迫综合征，因此他被转至大学医院进行进一步治疗。他还发现他的凝血功能障碍恶化：纤维蛋白原为 153 mg/dl，d-二聚体为 20563 ng/ml，INR 为 1.19，APTT 为 31.7 s，血小板计数进一步下降至 25,000/μl。患者出现黄疸，结合胆红素血症为 6.7 mg/dl。没有急性肾损伤。为保持回路通畅而进行的全身抗凝治疗在 1 天后停止。总体而言，持续性弥漫性血管内凝血和严重低纤维蛋白原血症（最低为 79 mg/dl）与旋转血栓弹力测定结果相关，证明大量输血是合理的。在 7 天内，患者接受了 2 单位浓缩红细胞、2 单位血小板、77 克纤维蛋白原、3 单位新鲜冷冻血浆和 2800 UI 凝血酶原-促转化素-斯图尔特因子的治疗。
入院后进行了深入检查，包括全面的微生物血清学和 PCR 以及血管炎筛查。所有结果均为阴性。入院第 10 天重复进行血清学检查，用微量凝集试验检测到抗钩端螺旋体抗体，滴度为 1:1600。继续进行静脉头孢曲松抗生素治疗，完成 10 天的疗程。尽管没有抗凝治疗，ECMO 跨膜压仍保持稳定。患者临床症状改善，实验室参数恢复正常，并逐渐撤出 ECMO。他于第 12 天拔管，第 18 天拔管，之后他被转回当地医院并完全康复。
讨论与结论
钩端螺旋体病常见肺部受累，某些病例系列报道称 85% 的患者有肺部受累 [1]。血液学特征也很常见，包括血小板减少和弥漫性血管内凝血，与临床出血（尤其是肺部出血）有关。例如，在泰国的一系列病例中，46% 的病例被发现出现弥漫性血管内凝血 [2]。钩端螺旋体病凝血病背后的病理生理学尚不清楚。根据最近的发表文章，钩端螺旋体及其毒素作用于内皮细胞表面受体，导致血管完整性丧失、血管渗漏和多器官衰竭 [3]。正如我们的患者所观察到的，严重的低纤维蛋白原血症尚未见报道，但在出血情况下，建议将纤维蛋白原水平维持在 1 g/l 以上 [4]。
咳嗽、呼吸困难和咯血等症状通常在感染后 4-6 天出现，并可迅速发展为严重呼吸衰竭，这与病变水肿和肺泡内出血有关。严重急性呼吸窘迫综合征和出血性疾病是造成高死亡率的原因。据报道，许多病例在出血情况下仍使用 ECMO，但似乎与较低的死亡率有关 [5]。ECMO 可能是凝血病的一个促成因素，导致获得性冯维勒布兰德综合征，但通常与弥漫性血管内凝血无关。此外，ECMO 期间通常需要肝素治疗，但鉴于持

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