心房颤动和甲状腺机能亢进性心肌病患者发生急性肾梗死和心源性卒中：病例报告
抽象的
急性肾梗死是一种罕见的疾病，其表现形式多种多样，容易造成诊断延误、误诊和治疗，进而导致肾脏损害。
我们报告了一名 28 岁的尼泊尔达利特男子的病例，他突然出现枕部头痛，后来出现严重的左侧腰痛。他被诊断为脑后部梗塞并伴有出血性转化，随后发生急性肾梗塞，伴有心房颤动和甲状腺机能亢进引起的心肌病。他接受了口服抗凝剂和抗甲状腺药物治疗。
对于有血栓形成危险因素、突然出现腰痛的患者，需要高度怀疑急性肾梗死。
背景
急性肾梗塞 (ARI) 是一种罕见疾病，其临床表现往往容易产生误导，从而可能导致诊断延误、误诊和治疗，进而导致肾脏功能丧失 [1,2]。腰痛、发热和恶心/呕吐是 ARI 最常见的症状 [3]。ARI 的病因包括心源性、继发于肾动脉损伤、高凝性疾病或特发性 [2]。心房颤动 (AF) 是最常见的心律失常，会增加血栓栓塞的风险，从而导致脑梗塞和其他主要内脏器官梗塞。心源性栓塞性中风患者发生膈下内脏器官梗塞的可能性更高，其中肾梗塞更为常见 [4,5]。
甲状腺功能亢进症是世界各地由 Graves 病、毒性多结节性甲状腺肿或桥本甲状腺炎引起的常见疾病，而在发展中国家，毒性多结节性甲状腺肿是甲状腺功能亢进症的主要病因，其次是因碘缺乏引起的 Graves 病 [6]。甲状腺功能亢进症的心脏并发症包括房颤 (8%) 和充血性心力衰竭 (6%) 或不太常见的扩张型心肌病 [7,8]。
我们报告了一例罕见且有趣的病例，该患者患有因甲状腺功能亢进引起的房颤和心肌病，发生后脑梗塞并伴有出血性转化以及随后的急性呼吸道并发症。
病例介绍
一名 28 岁的尼泊尔达利特男子因突发剧烈持续性枕部头痛来到我们的急诊室，头痛程度严重且持续，并伴有视力困难，随后出现右侧眶后疼痛、三次非喷射性呕吐和持续 3 天的头晕。他否认失去意识、身体运动异常、创伤、四肢无力、感觉改变、胸痛、心悸、发烧和咳嗽。没有糖尿病、高血压或高脂血症病史。他目前吸烟，偶尔饮酒。没有发现重要的家族病史。
在我们的急诊室，他的血压为 150/100 mmHg；他的脉搏为每分钟 110 次，呼吸频率为每分钟 18 次，体温为 38.0 °C。他没有苍白、黄疸、淋巴结肿大、发绀、水肿或脱水特征。他的精神状态检查没有发现任何缺陷。在眼科检查中，他有双侧眼球突出，但眼外肌没有受损。他的瞳孔等圆、规则且双侧有反应。直接和共同对光反射完好无损。视野检查显示他有右侧同向偏盲，但色觉完好。轴向非造影头部计算机断层扫描 (CT) 显示他的右枕叶有一个低密度区，符合近期大脑后动脉 (PCA) 梗塞（图 1）。他接受了阿司匹林、阿托伐他汀和止痛药治疗。
图 1
轴向非造影头部计算机断层扫描显示右枕叶低密度区与近期大脑后动脉梗塞一致
图 2
腹部和盆腔轴向增强计算机断层扫描显示患者左肾皮质存在非增强、低密度、边界清晰的楔形区域，提示左肾梗塞
两天后，他出现头痛加剧和突然出现左侧腰部剧烈疼痛，无放射性，伴有恶心但不伴有尿急、排尿困难、血尿、发热和尿量减少，无外伤史。实验室检查显示乳酸脱氢酶 (LDH) 和白细胞 (WBC) 计数正常。他的血尿素氮为 4 μmol/L（正常为 1.6 至 7 μmol/L），肌酐 85.0 μmol/L（正常为 60 至 130 μmol/L），血清钠 130 mEq/L（正常为 135 至 146 mEq/L），钾 3.5 mEq/L（正常为 3.5 至 4.2 mEq/L）；尿液分析显示白细胞每高倍视野 (HPF) 为 1 至 2 个，每 HPF 无红细胞 (RBC)，每 HPF 有 4 至 6 个上皮细胞，蛋白尿（白蛋白 1+）无管型和结晶。血小板计数为 212,000/mm3。出血时间为 2.15 分钟（正常为 1 至 5 分钟），凝血时间 6.30 分钟（正常为 4 至 9 分钟），凝血酶原时间 15 秒（对照为 14 秒），国际标准化比率 (INR) 为 1.07，活化部分凝血活酶时间为 30 秒（对照为 30 秒）。甲状腺功能检查示：游离三碘甲状腺原氨酸 13.7 pmol/L（正常值 4.26 至 8.1 pmol/L），游离甲状腺素 70.4 pmol/L（正常值 10.2 至 28.2 pmol/L），促甲状腺激素 <0.015 μIU/ml（正常值 0.46 至 4.68 μIU/ml）。肝功能检查显示血清胆红素 12.6 μmol/L（正常值 3 至 21 μmol/L），直接胆红素 2.3 μmol/L（正常值 0 至 6 μmol/L），血清谷氨酸丙酮酸转氨酶 (SGPT) 28 U/L（正常值 5 至 40 U/L），血清谷氨酸草酰乙酸转氨酶 (SGOT) 51 U/L（正常值 5 至 40 U/L），碱性磷酸酶 (ALP) 179 U/L（正常值 64 至 306 U/L）；他的血清学检查对 HIV、乙型肝炎表面抗原 (HBs Ag) 和抗丙型肝炎病毒 (HCV) 抗体均为阴性。 12 导联心电图 (ECG) 显示 AF，二维心脏超声心动图显示心腔扩张，左心室射血分数中等（LVEF = 35 至 40 %），二尖瓣和三尖瓣轻度反流，无血凝块、赘生物或心包积液。
腹部和盆腔的轴向增强 CT 图像显示左肾皮质存在一个无增强、低密度、边界清晰的楔形区域，提示左肾梗塞（图 2）；随后对其腹部进行 CT 血管造影，显示左肾实质内有多处楔形梗塞，左肾动脉中极供血叶间分支阻塞（图 3）。由于脑部 CT 扫描显示其 PCA 区域超过一半受累，且患者新发严重头痛，因此对其头部再次进行轴向非增强 CT 检查，结果显示左枕叶出现 II 级出血性转化（图 4），因此无法紧急使用抗凝治疗。由于血栓情况和涉及相对较小深动脉，因此未进行血栓切除术、血管内血栓溶解术和手术血栓溶解术。他接受了保守治疗。通过重复 CT 扫描确认出血转化消退后，他开始服用华法林进行抗凝治疗；密切监测出血迹象。他的甲状腺功能亢进症用卡比马唑和β受体阻滞剂治疗。出院时，他的症状得到缓解，急性肾损伤已恢复正常。
图 3
腹部计算机断层血管造影显示左肾实质内有多处楔形梗塞，供应中极的左肾动脉叶间分支阻塞
图 4
头部轴向非造影计算机断层扫描显示左枕叶 II 级出血性转化
讨论
ARI 是一种罕见疾病，在急诊科就诊患者中，患病率为十万分之七，而尸检系列研究发现，10.2% 的致死性中风患者患有 ARI [4,9]。由于 ARI 症状不具特异性，因此经常被误诊为其他疾病，例如肾绞痛、肾盂肾炎、肾癌或感染性心内膜炎 [3]。
疑似 ARI 的患者需要进行血液学检查，尿液分析结果显示红细胞阳性。文献中报告的最常见异常是血清 LDH 升高、血尿和白细胞增多 [3,10]，这些异常通常不具有特异性，可能存在于肠系膜缺血/梗死、心肌梗死 (MI)、尿路感染 (UTI) 或溶血中。尽管这些发现不具有特异性，但对于患有 AF 的这些异常患者，需要高度怀疑。风湿性心脏病伴

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