双胎妊娠因非致命性羊水栓塞导致急性呼吸衰竭的分步排除诊断：病例报告
抽象的
呼吸衰竭可能发生在妊娠后期，通常与安胎治疗或其他并存疾病有关，如肺炎、败血症、先兆子痫或羊水栓塞综合征。
我们介绍一位 34 岁健康女性的病例，她怀有 31 周 6 天的双胞胎，在服用安胎药 (利托君) 几小时后，由于胎膜早破，她出现了急性呼吸衰竭。停止利托君输注后，她的胸部不适明显减轻，48 小时后在脊髓麻醉下进行了剖宫产；然而，手术后 2 小时，她出现了严重的低氧血症、低血压、发烧和轻度凝血病。患者插管并转入重症监护室，在 3 天内迅速康复，没有出现任何意外。由于没有证据表明呼吸衰竭是由药物或感染相关的血栓栓塞或心肌原因引起的，我们得出结论，我们的患者经历了一种罕见的非致命性羊水栓塞。
尽管我们的诊断缺乏坚实的科学依据，但我们得出结论，我们的患者患有一种罕见的羊水栓塞综合征，我们认为这份报告强调了对任何孕妇都必须保持高度警惕，并对这种诊断保持高度怀疑。
介绍
轻度呼吸困难是妊娠晚期的常见症状。然而，有些妇女在分娩前或分娩后会经历严重的呼吸窘迫。这可能是哮喘或心血管疾病等并存疾病的结果。其他人可能患有肺炎、气胸或肺栓塞等急性疾病。最后，一些妊娠会因心源性或非心源性肺水肿而变得复杂。在之前健康的女性中，第一种情况通常是药物相关并发症（主要是由于宫缩抑制剂）。后者可能是由于先兆子痫、感染性休克、胎盘早剥、产科大出血和羊水栓塞 (AFE) 综合征导致肺血管通透性增加而继发的 [1]。
我们介绍一个病例，一名之前健康的双胎妊娠妇女在怀孕 31 周 6 天时出现呼吸窘迫和肺水肿、发烧和凝血病、胎膜早破 (PROM) 的双相症状，早产后最初使用宫缩抑制剂，随后分娩后不久也使用宫缩抑制剂。通过逐步排除所有可能导致急性肺损伤的原因，我们得出结论，这是双胎妊娠中因 AFE 导致的罕见急性呼吸衰竭病例。
病例介绍
一名 34 岁的健康女性，怀有 31 周 6 天的双胞胎，因早产宫缩入院。她之前没有怀孕史，也没有过敏史或吸烟史。阴道检查发现无菌窥器上有羊水积聚。诊断为胎膜早破，开始输注利托君，剂量为 0.10 至 0.3 毫克/分钟，加入 1000 毫升生理盐水中，持续 24 小时。24 小时后，宫缩成功停止，利托君输注逐渐减少，开始每 2 小时口服 2 毫克利托君。还给她服用地塞米松（两次 12 毫克剂量）以促进胎儿肺成熟。在接下来的 24 小时内，她的呼吸越来越急促，心动过速为 140 次/分钟，血压为 110/70 mmHg，双侧肺底湿啰音，体温为 37.6°C。胎心监护 (CTG) 未显示胎儿窘迫的迹象。临床诊断为肺水肿，停止使用利托君，而对她进行静脉注射呋塞米有反应。开始抗生素治疗（阿莫西林/克拉维酸 1000 mg/100 mg，静脉注射，每日四次；红霉素 1 g，静脉注射，每日四次）以防止可能的宫内感染，并添加那屈肝素钙（2850 IU，皮下注射，每日一次）以预防静脉血栓。由于怀疑有宫内感染，48 小时后在脊柱麻醉下实施了剖宫产，手术顺利，患者生下了一对健康的双胞胎（阿普伽评分：1 分钟时两个新生儿分别为 9 和 8，5 分钟时均为 10）。由于剖宫产需要 T4 感觉水平，因此手术前静脉注射了 1.5 升生理盐水，手术期间静脉注射了 1 升。
产后数小时，患者出现急性呼吸困难，呼吸频率为 35 次/分钟，双侧干啰音。血压为 75/45 mmHg。心电图显示窦性心动过速 123 次/分钟。尽管通过鼻镜给氧（15 升/分钟）治疗，但动脉血气分析显示严重低氧血症，伴发绀（pH 7.46，PaO26.25 kPa，PaCO23.99，碳酸氢盐 22 mmol/L）。患者插管并转入重症监护病房 (ICU)。胸部 X 光检查（图 1）显示双侧肺水肿伴胸腔积液，而胸部螺旋计算机断层扫描 (CT) 扫描支持上述发现，排除任何肺栓塞病例。复苏初期以低速（2 μg/min）输注去甲肾上腺素以维持血压；患者血流动力学稳定后，逐渐减少去甲肾上腺素输注量，并在 90 分钟后停止输注。在机械通气支持下，中心静脉压为 12 mmHg。超声心动图显示双心室功能良好，心腔尺寸正常，而心脏酶没有升高。双下肢超声扫描显示股静脉和腘静脉无血栓形成。
图 1
急性双侧肺水肿，伴有胸腔积液。
在重症监护室的第一天，患者出现发烧（38.8°C）、白细胞增多（17 × 109/升）和轻度凝血病（血小板 110 × 109/升，活化部分凝血活酶时间 47 秒，纤维蛋白原 140 毫克/分升）。对胸腔积液进行了血清学检查，未发现渗出物迹象。广泛培养（血液、痰和阴道）仍为阴性，而 C 反应蛋白 (CRP) 升高（15 毫克/分升）。治疗第三天后，患者迅速康复，肺水肿完全消退，1 天后拔管。
讨论
我们的病人完全符合 Clark 的 AFE 标准：低血压、肺水肿、发绀、凝血病、呼吸困难。然而，PROM 和先前的利托君毒性使临床表现复杂化 [2]。PROM 的定义是分娩前绒毛膜羊膜破裂。早产 PROM 的产妇并发症更常见，绒毛膜羊膜炎发生率约为 25% 至 35%（见 [3,4]）。
抑制子宫收缩似乎是解决早产问题的明显方法。我们的患者接受了利托君安胎治疗，这是一种β2拟交感神经药，已明确显示可延长妊娠48小时。该药的使用与产妇肺水肿的发生密切相关，尤其是与类固醇同时使用时。据报道，这种并发症在高达9%的病例中发生，并已导致至少15名产妇死亡[5,6]。患者最初的心动过速和呼吸急促归因于利托君输注，因此停用了该药。她的临床状况显著改善；然而，由于存在宫内感染的风险，因此使用了抗生素。
两天后，即在预定的剖宫产手术后约 2 小时，患者出现急性呼吸窘迫，并被转入 ICU。典型的心电图和超声心动图变化以及酶升高不支持急性心肌梗死。双肢双功能扫描显示无血栓形成，因此深静脉血栓形成的可能性不大。CT 扫描结果正常，因此肺栓塞的可能性较小。宫缩抑制剂治疗也是一个不太可能的原因，因为利托君的消除半衰期为 1 至 3 小时 [7]，在急性呼吸衰竭发作前约 48 小时停用。
高位脊髓麻醉伴有血管运动阻滞、严重心动过缓和呼吸功能不全，可能是术后低血压和呼吸急促的原因。在双胎妊娠等情况下，妊娠子宫会显著增加腹内压，并通过相关的硬膜外静脉丛充血减少硬膜外和蛛网膜下腔。在这种情况下，通常推荐的非妊娠患者脊髓麻醉剂量将向头侧扩散，并可能导致严重的产妇低血压，甚至脊髓呼吸中枢低灌注 [8]。然而，在我们的病例中，我们施用了低得多的局部麻醉剂剂量（8 毫克 0.75% 罗哌卡因），感觉麻醉水平从未超过 T4，患者在手术前和手术期间水分充足。
临床检查不支持临床绒毛膜羊膜炎（无子宫压痛、脓性阴道分泌物或胎儿心动过速），而肺炎、脓毒症或感染性休克不太可能是呼吸衰竭的原因，因为没有阳性培养结果，肺水肿的快速消退也不支持这些诊断。然而，由于妊娠期间普遍存在的激素（如黄体酮和人绒毛膜促性腺激素）引起的细胞免疫改变、早产胎膜早破病史和使用与肺炎发展相关的宫缩抑制剂，不能完全排除亚临床感染 [9,10]。CRP 升高，但这可能是由于任何未伴有感染的炎症过程引起的。放射学发现对于肺炎来说并不是特异性的，但即使在症状与下呼吸道感染一致的患者中，也只有 39% 的病例通过放射学证实患有肺炎 [9]。此外，胸腔积液的生化分析未发现渗出液的迹象。
因此，通过排除呼吸窘迫和肺水肿的其他原因，最终诊断为 AFE 综合征。AFE 发生在约 1:40,000 至 1:60,000 的分娩中，死亡率超过 85%。AFE 似乎是在母体血管内暴露于胎儿

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