妊娠晚期胫骨骨折愈合加速：一例病例报告
抽象的
我们介绍了一个妊娠晚期胫骨骨折愈合加速的病例。这对骨科医生来说尤其重要，他们必须意识到妊娠期间愈合反应可能会加速，需要及时治疗。
一名 40 岁妇女，孕龄 34 周，胫骨干骨折。最初采用石膏保守治疗，产后进行髓内钉固定。紧急剖腹产后，患者在受伤 4 周后能够完全负重，没有疼痛，表明临床愈合。X 光片显示骨折放射学愈合，排列良好，骨痂形成丰富。骨折愈合发生在 4 周内，不到保守治疗胫骨干骨折所需时间的一半。
妊娠期间长骨骨折需要明确而精确的治疗计划，因为骨折愈合可能会加速。如果骨折对齐良好，建议采用非手术治疗。
介绍
胫骨骨折是第二常见的长骨骨折。治疗方法根据骨折位移、复杂程度以及开放性或闭合性骨折而有所不同。可选择非手术治疗（石膏固定和牵引）或手术治疗（髓内钉、钢板固定和外固定）。非手术治疗的潜在并发症包括延迟愈合、畸形愈合和不愈合。手术治疗也有类似的并发症，但还有伤口感染、骨髓炎和脂肪栓塞。
妊娠期间进行手术干预会对胎儿造成风险。然而，如果采用多学科团队合作，手术可以成功实施 [1]。
骨折愈合分为三个阶段：炎症、修复和重塑 [2]。这是一个动态过程，主要受骨折部位周围细胞和组织之间的局部相互作用调节。组织修复还受到全身激素（如胰岛素和糖皮质激素）和性腺激素（如雌激素和雄激素）的影响 [3]，这些激素在妊娠期间都会增加。
在儿童和患有头部受伤、神经系统疾病（例如脊柱裂、截瘫）和烧伤的患者中都发现了骨折加速愈合的现象。
我们报道了一例孕妇胫骨骨折愈合加速的病例。
病例介绍
一名 40 岁肥胖非洲妇女（体重 135 公斤），怀孕 34 周，在浴室摔倒后右腿受伤。既往病史包括地中海贫血和严重的双相情感障碍，正在接受碳酸锂和丙氯拉嗪治疗。她不吸烟，也不喝酒。检查时，腿部肿胀，略有变形，皮肤完好，没有神经血管缺陷或筋膜室综合征的证据。胫骨 X 光片显示右胫骨中段斜向骨折，AO 分类为 42-A2.1（图 1）。
图 1
初始X光片。
最初的计划是产后进行非手术治疗，之后用髓内钉固定骨折。她被送往医院，在膝盖下方打上石膏，然后打上全 Sarmiento 石膏。由于大腿较大，无法在膝盖上方打石膏。为了哺乳，允许患者接触负重物。我们对石膏非手术治疗的主要担忧是深静脉血栓形成的风险增加。在怀孕 38 周时，进行了紧急剖腹产手术，生下了一个健康的婴儿。
在产后计划手术之前，医生注意到患者能够通过石膏完全负重活动，且没有疼痛。临床检查显示骨折部位没有疼痛或活动，表明临床愈合。四周后的 X 光片（图 2）显示对位令人满意，四个皮质之间有明显的骨痂桥接，表明放射学愈合。患者被允许在气模靴中完全活动，四周后再次进行 X 光片检查，结果显示骨折完全愈合（图 3）。
图 2
剖腹产后的 X 光检查，受伤后 4 周。
图 3
受伤后 8 周和 2 年的 X 光检查。
伤后两年复查显示骨折愈合（图 3）。患者无症状，无临床畸形，踝关节和膝盖活动范围无疼痛。
讨论
骨折愈合受损伤相关因素和患者相关因素的影响。损伤相关因素包括骨折是开放性骨折还是闭合性骨折、软组织损伤的严重程度、开放性骨折的污染程度以及复位是否充分。患者因素包括年龄、吸烟、饮酒和使用类固醇或非类固醇抗炎药等药物。
在本例中，我们认为骨折愈合加速四周的主要因素很可能是激素。妊娠期间，类固醇激素水平会升高，最初是孕酮在妊娠前三个月升高，随后是雌激素和催乳素在妊娠中期和晚期升高 [4]。雌激素对骨折愈合过程中的骨形成和重塑有明显的影响 [5]。在新西兰兔的腓骨截骨术（人工骨折）骨折愈合模型中，放射性配体结合研究表明，骨折部位存在雌激素受体，呈双峰分布，峰值出现在截骨术后第 16 天 [6]。已证实雌激素受体存在于骨折愈伤组织中 [7]。研究还表明，在骨折愈合期间用雌激素治疗卵巢切除大鼠可强化愈合愈伤组织，增加软骨基质蛋白的表达 [8]。这说明骨折后这一特定时期高水平的雌激素对骨愈合的影响最大，因为骨痂中的雌激素受体在此阶段也达到最大。妊娠期的高动力循环也可能有助于加速骨折愈合，因为它能以更快的速度将细胞因子和激素输送到骨折部位。早在孕五周时就可以出现心率显著增加，这导致此时心输出量增加 [9]。在妊娠前半期，每搏输出量逐渐增加（10-20 毫升），这可能与血浆量的逐渐变化有关，因此心输出量从孕前平均不到 5 升/分钟增加到孕二十周时的大约 7 升/分钟 [9]。这会导致细胞因子和激素更快地输送到骨折部位。
这名妇女可能在石膏固定时完全负重，因为对于体重 135 公斤的人来说，触摸负重是不现实的。早期负重已被证明可以促进骨折愈合，这也有助于加速骨折愈合。Kenwright 等人比较了两组刚性固定的胫骨干骨折，一组没有运动，一组在骨折部
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