全膝关节置换术后大腿急性筋膜室综合征一例
抽象的
全膝关节置换术后大腿急性筋膜室综合征是一种罕见的并发症。诊断评估后，需要立即进行手术干预以防止进一步的组织损伤。由于病例描述较少，且并发症发生率高，早期发现对于确保患者治疗效果至关重要。
在一家人流量很大的大学医院接受全膝关节置换术后，一名 57 岁的白人女性患者患腿大腿腹内侧出现强烈、不成比例的疼痛，对止痛药进行了适当调整，但疼痛仍未缓解。影像学检查显示股中间肌明显肿胀。这导致大腿急性筋膜室综合征，患者立即接受手术治疗。除了接受远离患处筋膜室的手术和持续服用乙酰水杨酸外，患者没有患筋膜室综合征的风险因素。患者恢复顺利，伤口及时缝合，出院后接受门诊治疗，没有明显的功能限制。
大腿急性筋膜室综合征是一种罕见但严重的并发症，可能发生于骨科手术后。在我们的病例中，未发现任何导致急性筋膜室综合征发生的诱因，例如使用止血带。即使在异常位置，筋膜室综合征也应被视为一种鉴别诊断。如果有足够证据，应立即进行筋膜切开术。
介绍
在一家诊疗量很大的大学医院接受全膝关节置换术两天后，一名患者患腿大腿腹内侧出现强烈、不成比例的疼痛，对止痛药进行了适当调整，但疼痛仍未缓解。影像学检查显示股中间肌明显肿胀。这导致大腿急性筋膜室综合征，立即进行了手术治疗。除了在患处远端进行手术并持续服用乙酰水杨酸外，患者没有发生筋膜室综合征的风险因素。后续治疗没有并发症，伤口缝合及时。患者出院接受后续治疗，没有任何明显的功能限制。
大腿急性筋膜室综合征是一种罕见但严重的并发症，可能发生在四肢手术后。即使在罕见部位，也必须将筋膜室综合征作为鉴别诊断。如果证据充足，应立即进行筋膜切开术。
病例介绍
一名 57 岁的白人女护士因骨关节炎来我院就诊，该院是一所诊疗量很大的大学医院，她接受了择期全膝关节置换术 (TKA)。之前采用物理疗法和抗炎药物的保守治疗均告失败。她有肥胖 [体质指数 (BMI) 为 33.4]、II 型糖尿病、高血压病史，之前曾因冠心病接受过经皮冠状动脉介入治疗。手术前，测量她的右膝关节活动范围 (ROM) 为 0-10-90° 伸直/屈曲，显示腿轴内翻。患者报告有与负荷相关的疼痛。
择期手术在脊柱麻醉下进行（图 1）。在导航手术过程中，根据标准操作程序将夹具放置在股骨远端内侧腹侧和胫骨近端腹侧。为了局部镇痛和止血，在内外髁背侧、切迹、侧韧带、滑膜、腹侧关节囊和霍法脂肪垫区域应用 200 毫克 0.2% 罗哌卡因和 1 毫克肾上腺素。皮下注射另外 100 毫克 0.2% 罗哌卡因。此外，关节内注射 3 克氨甲环酸。未使用止血带控制，也未插入引流管。手术没有并发症。同一天，患者按照我们内部的 FAST-Track 协议进行了活动并开始物理治疗。
图 1
右全膝关节置换术后X线检查
手术后第二天，患者报告右腿剧痛，因此需要调整和增加止痛药剂量。在对口服止痛药进行个性化调整后，继续进行标准物理治疗方案。手术后第二天，患者右大腿中部出现剧烈疼痛，使用更多阿片类药物后疼痛加剧。屈曲腿部时疼痛加剧。触诊时疼痛加剧。由于位置异常且肥胖导致体检困难，因此进行了超声检查以排除血栓形成。然而，由于患者肥胖，检查变得复杂，因此结果不明确。在与我们的内科和放射科专家进行跨学科会诊后，我们对右大腿进行了计算机断层扫描 (CT)。CT 扫描可以深入了解受影响的部位，揭示血栓形成、血肿或骨折等并发症。由于可以快速获得，我们进行了 CT 扫描并在之后立即讨论了结果。 CT 扫描显示股中间肌信号改变和大量肿胀，没有血肿或急性出血的迹象（图 2）。根据体格检查和右大腿体积增加的放射学证据，怀疑是急性筋膜室综合征，并需要立即进行手术干预。没有进行筋膜室压力测量，因为这会延误手术。立即对右大腿腹侧进行了皮筋膜切开术。
图 2
术后第 2 天使用造影剂进行 CT 骨盆和腿部成像（红色箭头：并排比较时股中间肌的清晰信号改变和周向增加）
我们使用侧入路打开筋膜，然后通过真空辅助闭合装置 (VAC) 对所有层和封闭部分进行大面积清创。手术过程中观察到股中间肌明显肿胀。没有血肿或活动性出血的迹象，受影响区域与初始手术部位之间没有连接。组织学检查显示切除组织中有坏死区域。
手术后，患者立即感觉不到疼痛。我们在初次手术 6 天后更换了 VAC 敷料，并于第 9 天成功缝合了伤口。后续治疗没有并发症，我们的患者也没有因肌肉清创而出现任何功能缺陷。她出院后继续接受后续治疗，其伸展/屈曲 ROM 为 0-0-60°。手术后总共 6 周，她的膝盖可以屈曲至 100°，没有疼痛或其他问题（图 3）。
图 3
时间线
讨论
急性筋膜室综合征是一种病理，多见于远端肢体（主要是小腿）骨折或复杂软组织创伤后 [1,2]。其特征是肌肉筋膜室压力急剧升高，导致灌注压下降导致受影响组织缺氧 [1]。症状包括难以治疗的剧烈疼痛、感觉和运动功能下降，以及在晚期出现无脉 [3]。
诊断基于患者的病史和临​​床检查。可能需要进一步的技术检查以明确诊断。应评估病史中的风险因素。在临床检查期间，应观察到典型症状，例如不成比例的疼痛、对药物无反应的疼痛、肿胀、被动拉伸时疼痛、苍白、感觉异常和麻痹 [4]。无脉也可被视为急性动脉闭塞的鉴别诊断体征 [5]。尽管我们的患者经历了对止痛药无反应的疼痛、周长增加和触诊或被动拉伸时疼痛，但我们希望排除血栓形成作为鉴别诊断。全膝关节置换术后股四头肌肿胀和疼痛是常见的术后症状。然而，尽管按照我们的标准方案进行了干预，但患者的症状仍然存在，促使我们进行进一步的诊断调查。由于患者肥胖，进行的超声检查结果不确定，因此我们进行了一次跨学科巡诊。CT 扫描可以深入了解受影响的部位，揭示血栓形成、血肿或骨折等并发症。由于时间紧迫，我们进行了 CT 扫描，并立即讨论了结果。图像清楚地表明需要手术，并让患者做好了相应的准备。
可通过测量筋膜室压力来诊断筋膜室综合征。在小腿筋膜室综合征中，描述了总压力、舒张压相对压力差和压力变化的极限值 [1]。压力测量的阴性预测值为 99%，使其成为可靠的决策资源 [6]。但值得注意的是，仅对小腿的极限值进行了研究和验证；大腿的压力或压力变化数据不足 [3]。进行测量会延长手术时间，并且仅具有学术意义。此外，由于可用的针头尺寸有限，许多系统无法用于大腿。
治疗通常包括皮筋膜切开术，以缓解受影响和受威胁的隔室 [7]。早期干预对于保护受影响的组织至关重要。临床表现的严重程度与发生不可逆和广泛组织损伤的风险相关 [8]。此外，进行性组织损伤会增加后续并发症的风险，例如横纹肌溶解症会导致急性肾衰竭或电解质失衡 [9]。在手术过程中，我们无法确定肌肉肿胀或血肿的原因。切除的肌肉组织的组织学检查显示有坏死区域，但没有发生其他并发症。
间隔综合征的危险因素包括之前受到的充分创伤、年龄在 35 岁以下、男性、挤压和大面积软组织创伤、口服抗凝药物、手术时间长、使用止血带、外周动脉闭塞性疾病和肥胖 [10,11]。在我们的病例中，没有发现导致间隔综合征的诱发因素。例如，我们在手术过程中没有使用止血带，并且手术时间很短。抗血小板药物治疗和肥胖被认为是危险因素。最后，肌肉肿胀导致间隔间体积增加，但这种变化的起源尚未最终确定。
大腿筋膜间室综合征在文献中很少见，是初次全膝关节置换术后罕见的并发症。我们的研究发现，在下肢内假体手术后，有 14 例患者出现大腿筋膜间室综合征。在每例患者中，都发现了导致筋膜间室综合征的潜在诱发因素 [1

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