前置子宫肌瘤合并异位妊娠外部压迫致急性肠梗阻1例
抽象的
妊娠期急性肠梗阻是一种罕见的消化外科急症，可导致大量产妇和胎儿死亡。诊断困难，往往会延误治疗。本文，我们报告了一种罕见的病例，该病例与前置子宫肌瘤压迫引起的机械性急性肠梗阻以及异位妊娠破裂有关。
这是一名来自农村的 43 岁初产黑人妇女的病例报告，她因急性肠梗阻被送入外科急诊室。
入院检查时，我们的患者全身状况不佳，临床上有贫血。她患有闭塞综合征已经 3 天了。腹部体格检查显示广泛性膨胀，不规则多叶实体肿块占据整个脐下和下腹部。直肠检查发现直肠空虚，道格拉斯囊内可触摸到肿块。阴道检查时，我们发现了同样的肿块，指套干净。肿瘤导致肠闭塞的诊断得以保留。剖腹手术显示肠道膨胀，右侧输卵管异位妊娠破裂和多发性子宫肌瘤。最大的前置平滑肌瘤粘连并压迫直肠和乙状结肠铰链。进行了全子宫切除术，标本组织病理学检查证实了肌瘤和异位妊娠。手术后续过程顺利，我们的患者于术后第 12 天出院。
妊娠期急性肠梗阻的病因诊断并不容易，尤其是在低收入国家，缺乏生物和放射学诊断手段。急腹症诊断前需进行剖腹手术，其治疗取决于术中发现和患者状况。
背景
孕妇发生胃肠道外科急症相对少见，诊断起来也比较困难 [1,2,3]。急性肠梗阻 (AIO) 在妊娠期间更少见 [4,5,6]。在特殊情况下，这可能是由于较大的肌纤维瘤引起的 [7]。在临床实践中，普通外科医生可能会被要求处理表现为急腹症或在剖腹手术中偶然发现的妇科急症 [1,2,3,4,5,6,8]。临床表现并不明确。由于妊娠期间的生理变化，有时甚至会产生误导，导致诊断犹豫，从而延误治疗 [1,2,4]。我们报告了对一名异位妊娠和压迫性多发性肌瘤子宫患者的治疗经验，该患者是在因急性肠梗阻而进行剖腹手术时发现的。
病例介绍
我们报告了一名 43 岁黑人女性的病例，她因腹痛和无法排气或排便症状持续 3 天被送入外科急诊室。她来自一个没有医疗保健结构的农村社区，距离市中心约 100 公里。病史发现她 16 岁初潮，月经周期不规律，大约 18 年前曾怀孕和生育，孩子 1 岁时死亡。我们的患者离婚 15 年，报告腹部肿块持续数年（约 10 年）并伴有慢性便秘。最后一次月经的日期不详。我们的患者隐瞒了任何性交的想法。我们的患者被送入外科急诊室时，全身状况不佳，并有临床贫血。对她腹部的体格检查发现腹部广泛膨胀，一个不规则的多叶肿块占据整个脐区。脐上期叩击时有鼓膜，触诊时有弹性阻力。直肠检查发现直肠空虚，道格拉斯囊内可见肿块。阴道盆腔检查时，我们发现了同样的肿块，指套干净。
腹部直立位X光片显示回结肠扩张，有积液，盆腔不透明（图1）。诊断为肿瘤性AIO，并要求紧急开腹手术。生物检查显示：贫血10 g/dL，肾功能轻度改变（尿毒症水平为12 mmol/L，血清肌酐水平为190 μmol/L）。
图 1
腹部 X 光检查显示肠扩张，伴有积液（黑色箭头）和盆腔不透明（圆圈）
安装了鼻胃管、导尿管和大静脉管进行复苏。中线剖腹手术抽吸出 1.2 升血液。探查发现右侧输卵管异位妊娠破裂和多发性子宫肌瘤。最大的前置肌瘤粘连于直肠乙状结肠铰链并对其进行压迫（图 2），解释结肠外在梗阻。进行了全子宫切除术。包含子宫、肌瘤和附件的手术标本重 4.5 公斤（图 3）。最大的肌瘤宽 18 厘米，长 23 厘米。手术恢复顺利，我们的患者在术后第 12 出院。我们的患者被告知她不能再生育了。我们的患者对这个妨碍她日常活动的腹部肿块的消失非常满意。组织学检查证实异位妊娠破裂和肌纤维瘤，但无恶性肿瘤迹象。
图 2
术中图像显示多发性子宫肌瘤（黑色箭头）、左后子宫肌瘤（黄色箭头）和异位妊娠（白色箭头）
图 3
带有肌瘤和附属物的子宫切除标本（重量 = 4.5 公斤）
讨论
我们的病人来自农村。她因消化系统急症入院，因此只做了最低限度的检查，并实施了紧急剖腹手术。这种治疗的局限性在于诊断能力不足和难以进入卫生设施，导致会诊延迟。但紧急干预的优势在于发现并治疗了破裂的宫外孕和巨大的肌瘤。
腹盆腔疼痛是孕妇急诊的常见原因，可能由产科、泌尿科或消化系统等多种原因引起 [1,2,7,9,10]。妊娠期 AIO 是一种罕见的消化外科急症 [4,5,6,9,10]。其发病率为 1/3600 至 1/66,431 [1,5,6,9]。妊娠期 AIO 的误诊会导致较高的母婴发病率和死亡率 [5,6]。在大多数情况下，AIO 与凸缘或粘连（有腹部手术史的情况下）、肠扭转、肠套叠、绞窄性疝或炎症或肿瘤过程有关 [2,3,4,5,6,9,10]。多位作者报告了妊娠期 AIO 的诊断难度 [1,3,5,8,9]。在我们的病例中，异位妊娠是未知的，并且是在术中发现的。在妊娠初期，AIO 更为罕见，因为风险随着子宫大小的增加而增加 [1,9]。在妊娠期间，肠道蠕动减少会增强 AIO，激素浸润会加重便秘，导致肠道肌肉张力减退，以及后续凸缘的解剖改变 [4,5]。在我们的患者中，前置子宫肌瘤造成的外部机械压迫是肠梗阻的原因。文献中很少有关于前置子宫肌瘤导致这种肠梗阻的描述 [7]。这种情况主要发生在妊娠的三个时期：从孕 16 至 20 周，子宫变成腹部和盆腔区域；从孕 32 至 36 周，胎儿头部下降到骨盆，以及产后初期子宫体积急剧减小 [1,4,5,9]。
Singhet al. [10] 也描述了输卵管异位妊娠破裂与 AIO 的关系。这些作者认为 AIO 是由输卵管妊娠破裂时小环粘连引起的；他们认为，在妊娠期间很难确定 AIO 的病因 [10]。由于没有阴道出血和与妊娠相关的病史资料，我们根据闭塞综合征、腹部肿块触诊和放射学图像 (

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