前臂急性筋膜室综合征是中毒性表皮坏死松解症的罕见并发症：一例病例报告
抽象的
中毒性表皮坏死松解症属于药物引起的严重皮肤不良反应，会影响皮肤和粘膜。中毒性表皮坏死松解症被视为医疗紧急情况，因为它被认为具有潜在致命性，死亡率很高。据我们所知，文献中很少提到中毒性表皮坏死松解症和筋膜室综合征之间的关系。在本例中，尽管患者的一般状况和皮肤状况不佳，但我们还是及时治疗了筋膜室综合征。尽管皮肤状况不佳，但伤口愈合顺利，没有并发症。
一名 62 岁的白人男性因服用别嘌呤醇治疗痛风，全身出现黄斑水泡性皮疹，皮疹面积达 90% 体表面积和黏膜，且肾功能和肝功能受损，入院时已住院。患者进行了皮肤活检，并开始接受类固醇输注。入院后数小时内，患者的主要前臂和手部出现急性筋膜室综合征。
尽管中毒性表皮坏死松解症发病率较低，但并发症和死亡率较高。对于病情严重、大面积影响皮肤表面积的患者，应像烧伤患者一样及时有效地治疗，并密切监测病情，预防可能出现的罕见肌肉骨骼并发症。骨筋膜室综合征和中毒性表皮坏死松解症的结合可能会导致病情迅速恶化、致命的全身受累和多器官衰竭。
介绍
中毒性表皮坏死松解症 (TEN) 属于药物引起的严重皮肤不良反应 (SCAR) 之一，会影响皮肤和黏膜 [1,2]。TEN 被视为医疗紧急情况，因为它可能致命且死亡率很高。其特征是皮肤黏膜压痛，通常有出血性糜烂、红斑和或多或少严重的表皮脱落，表现为水疱和皮肤裸露区域 [3]。1995 年，一项病例对照研究评估了可能与 TEN 相关的药物 [4]。根据最近的一项病例对照研究，几种药物被证实具有诱发 TEN 的“高风险”，包括：抗感染药物，如复方新诺明和磺胺类药物、别嘌呤醇、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥和氧吲哚类非甾体抗炎药 (NSAID)。其他“风险显著但较低”的药物包括醋酸类 NSAID、大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类和四环素类 [5]。在这些药物中，别嘌呤醇被认为是欧洲最常见的 TEN 病因 [6,7]。之前有许多研究报告了别嘌呤醇诱发 TEN 的病例，一些研究指出别嘌呤醇诱发 TEN 的结果特别致命 [8,9]。
我们报告了一例罕见的前臂筋膜间隔综合征病例，患者为一名 62 岁的北欧白人男性，最近被全科医生诊断为痛风，并给他开了治疗剂量的别嘌呤醇。服药后不到 12 小时，患者口腔黏膜出现水疱和糜烂，背部出现水疱性皮疹。病变在 24 至 36 小时内迅速进展，几乎波及整个体表面积，影响面部、颈部、躯干、双臂、双腿和会阴（超过 90% 的体表面积受到影响），出现非典型融合性扁平靶状病变，中心有大疱（图 1）。这些病变发展后出现大面积皮肤脱落，并伴有结膜炎、高烧和不适。根据 Bastuji-Garinet 等人提出的共识定义1993 年 [10]，我们的患者被诊断为伴斑点的中毒性表皮坏死松解症（脱离面积超过体表面积的 30%，伴有大面积紫癜性斑疹或扁平不典型斑块）。还根据中毒性表皮坏死松解症病情严重程度评分 (SCORTEN) [11] 进行评估，得分为 5 分（患者年龄超过 40 岁，无恶性肿瘤，脱离面积超过 10%，心动过速，血清尿素和血清碳酸氢盐升高，血糖水平正常）。在医疗团队的照顾下，患者被送入医院接受检查。进行了全血细胞计数、血糖、血清尿素、肌酐、碳酸氢盐和电解质测试以及口腔、直肠和皮肤活检（图 2），在皮肤病学检查和急性肾功能和肝功能损害后，诊断为伴斑点的 TEN。开始对他进行支持性静脉抗生素、免疫球蛋白 (IGg) 和液体复苏，并停止使用别嘌呤醇。当天晚些时候，他的左前臂和手 (主要手臂) 感到剧烈疼痛，且对镇痛药物没有反应，因此要求骨科团队对他进行检查。由于怀疑是筋膜间隔综合征，在病房中测量了双肢的筋膜间隔压力。发现前部 (75 mmHg) 和后部筋膜间隔压力均升高，左前臂深部 (65 mmHg) 筋膜间隔压力升高。他被送往手术室，立即进行筋膜切开术，减压腕管内的正中神经。术后他的症状有所改善，随着肾脏和皮肤状况的改善，他在 48 小时内被送往手术室进行伤口检查并成功进行二期缝合（图 3）。他被送入重症监护室两周，然后出院到普通病房进行康复治疗，总共住院五周。此后，他完全康复并出院，没有残留肌肉骨骼损伤。
图 1
大丘疹性药疹和水疱性药疹。
图 2
组织病理学标本（用苏木精和伊红染色）显示中毒性表皮坏死松解症的典型特征：急性界面性皮炎、大面积全层角质形成细胞坏死和真皮表皮连接处的血管变性（×200）。
图 3
筋膜切开术和正中神经减压术后的左前臂和手腕。
讨论
TEN 综合征是一种罕见、急性、危及生命的药物诱发疾病，据报道死亡率高达 60% [8]。不同的变量已被确定为风险因素。药物诱发的 TEN 是已证实的主要病因。超过 100 种不同的药物被认为是 TEN 的病因，但只有其中的少数药物占大多数病例。这些主要罪魁祸首是抗感染药物，例如复方新诺明和磺胺类药物、别嘌呤醇、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、氧吲哚类 NSAID、醋酸 NSAID、大环内酯类、喹诺酮类、头孢菌素类和四环素类 [5]。对此类患者的治疗主要是支持性的，尤其要注意体液平衡、营养状况、缓解疼痛、早期治疗最终的脓毒症以及细致的皮肤护理 [3]。最近，人们提倡使用高剂量静脉注射免疫球蛋白结合烧伤科的最佳护理来治疗 TEN[9]，因为脓毒症是 TEN 患者的严重并发症[3]。
急性筋膜室综合征 (ACS) 是指在狭窄的解剖空间内压力升高，从而影响血液循环并导致其中的肌肉和神经缺血。关于 ACS 的病理生理学，人们提出了几种理论。动静脉梯度理论可以说是最受欢迎的理论。该理论指出，组织压力升高会导致局部静脉压力升高。这种升高的静脉压力接近供血动脉的压力，从而降低动静脉压力梯度。随着梯度降低，局部血流量减少，周围组织的氧气输送低于需求。肌肉缺血会导致肌细胞溶解，并将有毒的细胞内化学物质释放到细胞外空间。微血管损伤会导致毛细血管渗漏、水肿和筋膜室压力升高。肌肉缺血最终发展为肌肉死亡。随着时间的推移，肌肉被致密的纤维组织取代，导致肢体挛缩。缺血性挛缩，由 Volkmann 于 1881 年首次描述，是未治疗的前臂狭窄隔室内压力升高的已知终点之一。这种病理事件会导致肢体萎缩和严重收缩，并伴有肌肉和神经纤维化。
Immunopathological mechanisms of TEN include recruitment of cluster of differentiation 4 (CD4)+ T cells in the dermis and CD8+ T cells in the epidermis thus inducing a T helper (TH)1 cell reaction [3]. Recruited memory CD4+ and cytotoxic CD8+ T cells produce interferon γ (IFNγ) and tumor necrosis factor α (TNFα), both triggering massive apoptosis of keratinocytes through one of two main mechanisms: the perforin/granzyme B mechanism and lytically active Fas ligand (Fas-L) mechanism [12]. Moreover, the production of TNFα would increase the expression of major histocompatibility complex (MHC) class I antigens in keratinocytes, making them more sensitive to cytotoxic cells producing perforin and granzyme B [3]. Recently in 2008, Chunget al.demonstrated that the cytolytic protein granulysin is probably the most important factor in epidermal apoptosis observed in TEN. Its concentration in the blister fluid was several orders of magnitude higher than that of other cytokines, such as perforin, granzyme B or Fas-L and this concentration was found to be positively correlated with disease severity [13]. Later, functionally active cells carrying the killer effector receptor CD94/NKG2C were detected in the blister fluid and t

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元