免疫功能正常患者经性传播感染急性巨细胞病毒直肠炎和附睾炎一例报告
抽象的
我们报告了一例疑似性传播巨细胞病毒直肠炎和附睾炎的免疫功能正常宿主的病例，目前已发表的相关资料很少。
一名 21 岁、之前健康的白人患者因直肠炎和附睾炎导致严重的直肠和睾丸疼痛而入院。血清学和直肠病理学证实为急性原发性巨细胞病毒感染。
本报告详细介绍了他的诊断检查，并强调巨细胞病毒是免疫功能正常人群中性传播疾病的罕见原因。
背景
巨细胞病毒 (CMV) 是一种可感染所有年龄段人群的疱疹病毒。CMV 通过血液、组织和体液（包括唾液、尿液和精液）传播。受感染的免疫功能正常者通常没有症状，但可能会出现单核细胞增多症样综合征，其特征是全身症状，包括发烧和淋巴结肿大以及喉咙痛 [1]。免疫功能低下的患者，包括移植接受者、接受慢性免疫抑制治疗的患者以及感染晚期人类免疫缺陷病毒 (HIV) 的患者，发生需要就医的严重原发性和继发性 CMV 感染的风险增加；这些感染包括视网膜炎、结肠炎和食管炎 [2]。老年人和免疫功能低下的宿主因免疫失调（即随着衰老而出现的细胞介导免疫受损）而面临更高的 CMV 再激活风险 [3]。
原发性 CMV 感染在年轻健康成人中极为罕见 [1,4]。本文我们报道了一例发生于年轻免疫功能正常的患者中的 CMV 直肠炎和附睾炎病例。
病例介绍
一名 21 岁的白人患者，出生时被指定为男性，出现 2 天严重的直肠、腹部、睾丸疼痛和稀便。他报告有痔疮病史，9 个月内直肠间歇性流出鲜红色血液。病史包括既往阑尾切除术和对青霉素（皮疹）、花粉和几种生水果/蔬菜过敏。他服用恩曲他滨/替诺福韦/富马酸二吡呋酯进行 HIV 暴露前预防。他最近接受了预防性衣原体治疗，并在发病前约 1 个月接种了一剂 mpox 系列疫苗。他是一名学生。他与男性伴侣有非一夫一妻制的关系，并报告接受和插入肛交，不坚持使用避孕套，间歇性使用性玩具，包括肛门珠。他最近夏天去了夏威夷、加利福尼亚、密歇根和缅因州。发病前两年他曾去过日本。他养了多只宠物狗和猫。他报告说他的一个弟弟患有淋巴瘤样丘疹病。
在急诊室，生命体征正常。检查时，他有双侧腹股沟淋巴结肿大，右侧睾丸触痛，右下腹部和耻骨上区有压痛。未发现痔疮或肛裂。初步检查包括全血细胞计数，血小板计数低至 125,000 细胞/µL（参考值：150,000-420,000 细胞/µL），异常淋巴细胞增多至 3%（参考值：0-1%）；白细胞计数正常，为 6000 细胞/µL（参考值：3800-10,800 细胞/µL）。腹部/骨盆的计算机断层扫描 (CT) 显示直肠系膜淋巴结肿大和直肠壁增厚，伴有与急性直肠炎一致的环状脂肪条带，前列腺、睾丸或附睾无异常。基本代谢检查、尿液分析和咽喉/尿液/直肠淋病/衣原体检测均正常。他因疼痛接受了酮咯酸治疗，并在入院前开始使用头孢曲松/甲硝唑/强力霉素以进一步治疗直肠炎。
在阴囊/睾丸超声检查（在腹部 CT 检查 12 小时后进行）确认左侧附睾炎后，他立即从头孢曲松换成环丙沙星。他从头孢曲松换成环丙沙星是为了覆盖假单胞菌，假单胞菌是一种与附睾炎有关的常见细菌。住院第二天，停用甲硝唑和强力霉素，开始使用阿昔洛韦进行经验性单纯疱疹病毒 (HSV) 覆盖。额外的感染性检查值得注意的是在初始血液定量聚合酶链反应 (PCR) 测试中检测到 CMV，尽管定量 < 137 IU/mL（参考值：< 137 IU/mL）。 CMV 免疫球蛋白 M (IgM) 呈阴性，以下研究也呈阴性：单点试验、肝炎检测（包括丙型肝炎抗体）、梅毒螺旋体抗体、直肠 mpox/HSV/水痘带状疱疹病毒 (VZV) PCR、重复淋病/衣原体（尿液/直肠/喉咙）、呼吸道病毒检测、血清 HIV PCR、血清肠道病毒和腺病毒 PCR、蜱传血清学检测以及尿液支原体/解脲支原体 PCR。他进行了粪便研究，包括幽门螺杆菌粪便抗原、艰难梭菌酶联免疫吸附试验、粪便虫卵和寄生虫、粪便病原体 PCR 检测（弯曲杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、小肠结肠炎耶尔森氏菌、志贺毒素 1 和 2、弧菌）以及粪便贾第鞭毛虫抗原，结果均为阴性。最初由于担心可能出现炎症性肠病而送去钙卫蛋白，结果发现其升高至 1110 µg/g（参考值：< 50 µg/g）。
在几天内，他还出现肌痛和关节痛。由于几天内直肠疼痛没有改善，结直肠外科和胃肠病学建议进行结肠镜检查。住院第 7 天，结肠镜检查发现远端直肠有不规则溃疡和渗出物，近端直肠有轻度至中度斑片状红斑，乙状结肠有轻度粘膜水肿。从末端回肠、结肠和直肠取活检样本送去组织培养和病理学检查。直肠病理学检查显示与 CMV 相关性直肠炎一致的发现（图 1）。这些发现包括直肠斑片状炎症改变，伴有溃疡、缺血型改变和隐窝内明显的细胞凋亡。在基质和局灶性上皮细胞中可见 CMV 包涵体，CMV 免疫染色呈阳性。结肠和回肠粘膜样本无明显异常，未显示炎症性肠病的发现。梅毒螺旋体和 HSV 的免疫组织化学染色均为阴性。
图 1
对直肠炎和巨细胞病毒 (CMV) 感染患者的直肠活检样本进行组织病理学检查。A直肠活检样本显示溃疡粘膜，凋亡小体增多。B、C直肠活检样本显示扩大的非典型细胞和病毒内含物。可见“猫头鹰眼”内含体。D直肠活检样本显示巨细胞病毒阳性免疫染色
开始使用缬更昔洛韦治疗 CMV 直肠炎；停止所有其他抗生素/抗病毒治疗。重复 Epstein–Barr 病毒 (EBV)/CMV 定量病毒载量检测和血清学检查。EBV 血清组结果与之前的感染一致。初始 CMV IgG 为弱阳性，为 0.28 U/mL（参考值：< 0.20 U/mL）。住院第 4 天的附加研究表明 CMV IgG 为阴性（参考值：< 0.20 U/mL），而 CMV IgM 变为阳性，为 70.60 AU/mL（参考值：< 8 AU/mL）（表 1）。住院第 10 天，CMV IgG 和 IgM 均呈阳性，分别为 1.4 U/mL（参考值：< 0.20 U/mL）和 > 240 AU/mL（参考值：< 8 AU/mL）。鉴于血清学的变化，CMV IgM 滴度不断上升，IgG 也随着时间的推移而呈阳性，临床表现被认为与急性原发性 CMV 感染一致。还送交了 T 淋巴细胞亚群检测组以确定 CD4 计数并评估可能未确诊的免疫缺陷。他的 CD4 计数低于正常值，为 513 个细胞/µL（参考值：490-1740 个细胞/µL），CD8 计数升高，为 1867 个细胞/µL（参考值：153-980 个细胞/µL），CD4/CD8 比率较低，为 0.27（参考值：0.73-5.86）。病毒感染（包括 CMV 感染）可导致 CD4/CD8 比率降低。
住院期间，肝转氨酶轻度升高，在第 14 天出院前呈上升趋势，峰值为 189 U/L（参考值：10-35 U/L）。腹部和盆腔 CT 静脉造影未显示任何肝胆病理，病毒性肝炎检查结果为阴性。转氨酶升高最终归因于 CMV 感染。