急性小管间质性肾炎并发军团病一例
抽象的
军团病被认为是一种多系统疾病。患者可能出现肺、肾、胃肠道和中枢神经系统并发症。然而，肾功能不全并不常见。肾脏受累的范围可能从血清肌酐水平轻度和短暂升高到需要透析的无尿性肾衰竭，并且可能与多种原因有关。在我们目前的病例报告中，我们想通过报告一例并发军团病的急性小管间质性肾炎患者来提请人们注意急性肾衰竭病理记录的重要性。
一名 55 岁的白人男性因社区获得性肺炎并发急性肾衰竭入院。诊断为 1 型嗜肺军团菌。尽管患者的呼吸道疾病对静脉注射红霉素和氧氟沙星治疗有反应，但他的肾衰竭恶化，出现无尿，并开始血液透析。进行了肾活检，结果显示严重的小管间质性肾炎。开始类固醇治疗后，他的肾功能显著改善。
本病例强调了在急性肾衰竭是军团病并发因素的情况下肾脏活检的重要性。如果能够确认存在急性小管间质性肾炎，则类固醇治疗可能会产生良好反应，从而避免不可逆的肾脏损害和慢性肾衰竭。
介绍
军团病 (LD) 是由嗜肺军团菌引起的，是导致严重社区获得性肺炎的主要原因。它与频繁的肺外症状有关。急性小管间质性肾炎 (TI​​N) 是 LD 的一种罕见并发症。我们报告了一名 55 岁白人男性在 LD 背景下患有无尿性急性肾衰竭 (ARF) 的病例。肾活检显示严重的急性 TIN，对类固醇疗法反应良好。这些发现表明，当 LD 患者出现 ARF 时，应将 TIN 视为鉴别诊断之一。此外，该病例强调了肾脏组织学在 LD 中的 ARF 病例中的重要性，因为如果记录了急性 TIN，全身皮质类固醇疗法可能是 ARF 的有效治疗方法，并且快速启动该疗法可以使患者免于未来的肾脏瘢痕和慢性肾衰竭。
病例介绍
一名 55 岁的白人男子因急诊室诊断出的急性肾功能衰竭和左侧社区获得性肺炎被送入我们机构的肾病科。他正在接受口服抗糖尿病药物治疗，以治疗无并发症的 2 型糖尿病，并且是一名吸烟者。他报告说最近没有使用非甾体抗炎药或抗生素。
临床检查显示，患者体温为 38°C，血压为 120/60 mmHg。尿量减少且浓缩。肺部检查显示左肺弥漫性湿啰音，伴有干咳和刺激性咳嗽以及劳力性呼吸困难。患者其余检查均正常。
胸部X光检查显示左肺肺泡影。未采集痰液进行培养，但对军团菌尿检测呈阳性。开始使用红霉素和氧氟沙星进行抗生素治疗。
血液检查：血肌酐升高（614 μmol/L，正常范围：62～106 μmol/L），血尿素氮升高（28 mmol/L，正常范围：2.14～7.14 mmol/L），C反应蛋白升高（360 mg/L，正常范围：0～3 mg/L），白细胞增多（13 g/L，正常范围：4～11 g/L），无贫血及血小板减少，肝功能正常。乳酸脱氢酶升高（408 IU/L，正常范围：135～225 IU/L），肌酸磷酸激酶（CPK）升高（2 000 IU/L，正常范围：47～171 IU/L）。在室内空气中，他的动脉血气为 pH 7.44（正常范围，7.35 至 7.45），二氧化碳分压为 29 mmHg（正常范围，35 至 45 mmHg），氧分压为 65 mmHg（正常范围，80 至 100 mmHg），HCO3 为 22 mmol/L（正常范围，20 至 25 mmol/L）。
尿沉渣检查：无菌性白细胞尿（684/mm3，正常范围<20/mm3），血尿（56/mm3，正常范围0～10/mm3）。患者尿钠<20mmol/L，尿尿素13g/L，蛋白尿2.48g/L（正常范围0～0.3g/L），白蛋白尿0.4g/L（正常范围<0.03g/L）。肾脏超声检查正常。
虽然我们的患者呼吸道症状和胸部X光检查显示抗生素治疗后有所改善，但输注生理盐水后，ARF 恶化，并出现无尿。第 3 天血清肌酐水平为 1000 μmol/L。使用中央颈静脉导管开始血液透析。
第4天行经皮肾穿刺活检，示急性TIN（图1、2），间质水肿，肾小管周围炎性浸润，由淋巴细胞和浆细胞组成。所检查的21个肾小球未见增生或沉积。免疫荧光下仅可见分泌免疫球蛋白的浆细胞。
图 1
肾活检。肾活检显示间质细胞浸润伴有水肿，少数小管内衬扁平细胞。未观察到肉芽肿。Masson 三色染色；原始放大倍数，×100。
图 2
肾活检。肾活检显示局灶性肾小管炎，单核细胞已侵入少数肾小管。未观察到肉芽肿。Masson 三色染色；原始放大倍数，×200。
患者的血液培养正常，细菌和病毒血清学检查呈阴性（钩端螺旋体病、人类免疫缺陷病毒 (HIV)、乙肝病毒和丙肝病毒），结核病和自身免疫检查呈阴性（补体水平正常、抗核抗体和抗 SSA/SSB 阴性），眼部检查正常。因此，我们将他的急性 TIN 归因于 LD。
类固醇治疗以 1 mg/kg/天开始。患者的肾功能迅速改善，利尿适宜，2 天后停止血液透析。类固醇治疗期间呼吸道症状没有恶化。患者于第 10 天出院，当时血清肌酐水平为 110 μmol/L。一个月后，停止使用类固醇和抗生素后，血清肌酐水平为 77 μmol/L。卫生服务部门的调查未发现军团菌污染源。
讨论
LD 因 1976 年在费城举行的第 58 届美国退伍军人协会大会上 182 名与会者中爆发的一场流行病而得名。军团菌是一种革兰氏阴性球杆菌，有几种血清群。嗜肺军团菌最常引起该病（90% 至 98%），尤其是 1 血清群，占所有 LD 病例的 67% 至 90% [1]。军团菌病可表现为两种不同的临床症状：LD（伴有多系统疾病的肺炎）和庞蒂亚克热（一种非肺炎型流感样疾病）[1]。
LD 通过吸入传染性气溶胶从环境传播给人类。危险因素包括男性、高龄、尼古丁成瘾、酗酒、糖尿病、呼吸和心血管疾病、免疫抑制（恶性肿瘤和免疫抑制治疗）以及通风和家用气溶胶 [1]。集体供水网络（例如医院、酒店、露营地和温泉度假村）或水冷却塔的污染也是潜在的传染源，必须在所有 LD 病例中考虑 [1]。因此，必须申报疾病。
LD 是欧洲严重社区获得性急性肺炎的三大常见病因之一，占医院获得性肺炎病例的 40% [1]。LD 肺炎没有放射学或临床特异性。尽管如此，一些特征特别引人注目：院内或流行病背景；非常有提示性的临床表现（三分之一的病例），包括严重肺炎、急性发作、无耳鼻喉症状、脉搏与体温无关、双侧受累、腹部体征和神经系统体征；早期生物学体征包括肝细胞溶解、肾衰竭、低钠血症、低磷血症和 CPK 升高；先前的 β-内酰胺类抗生素治疗失败；以及免疫功能低下的患者。
尿液抗原检测具有高度特异性，可快速提供结果，并且特别有用，因为阳性军团菌抗原尿可以持续数天，即使在使用抗生素期间也是如此。然而，它只能检测到嗜肺军团菌血清群 1 [1–3]，而阴性抗原检测不能 100% 准确地排除军团菌病 [4]。据报道，接受抗胸腺细胞药物治疗的患者和尿液中有类风湿样因子的患者存在假阳性结果的风险 [4]。痰培养具有高敏感性和特异性，可以识别所有类型的军团菌；然而，获取足够的痰液样本可能很困难，就像我们的患者一样 [1–5]。针对军团菌的血清抗体检测具有高特异性，但敏感性最低，需要抗体滴度增加四倍才能评估血清转化，而血清转化可能在感染后 4 至 12 周才能检测到 [3]。
迄今为止，临床经验并未显示聚合酶链反应 (PCR) 比培养更敏感，因此美国疾病控制与预防中心不建议常规使用基因探针或 PCR 检测军团菌临床样本 [2]。根据成人下呼吸道感染管理指南 [2]，应努力对因病情严重而入院的患者以及临床或流行病学怀疑感染的其他患者进行尿液军团菌血清群 1 抗原检测，但始终需要进行特异性培养 [4]。快速尿液军团菌抗原检测的出现缩短了诊断时间 [1,2]。
目前的治疗建议 [1,2] 建议在免疫功能正常的患者中，对常见形式的 LD 病例使用大环内酯类或氟喹诺酮类单一疗法。对于严重形式的 LD 或免疫功能低下的患者，建议联合使用以下三种静脉抗生素中的两种：大环内酯类、氟喹诺酮类和利福平。对于免疫功能正常的受试者，治疗持续时间通常为 14 至 21 天，对于免疫功能低下的患者或患有严重形式的 LD 的患者，治疗时间可延长至 30 天。
LD 被认为是一种多系统疾病 [1,3]。患者可能出现肺部、胃肠道和中枢神经系统并发症。即使经常遇到镜下血尿 [6]，ARF 在 LD 中并不常见。
LD 相关肾衰竭的机制大多是多因素的，除了功能性 ARF（低血容量）、急性肾小管坏死（休克或横纹肌溶解症）和药物毒性外，L. pneumophila 还具有其自身的肾毒性 [7–14]。肾功能障碍的机制可能是微

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