回肠造口术关闭后发生急性暴发性伪膜性结肠炎并需要紧急全结肠切除术：病例报告
抽象的
已知伪膜性结肠炎是由艰难梭菌引起的；3% 至 8% 的患者会发展为暴发性临床病程。我们在此介绍一例在回肠造口术（一种小手术）关闭后发生的极其迅速且致命的暴发性伪膜性结肠炎病例。据我们所知，这是第一例成人回肠造口术关闭后发生致命暴发性伪膜性结肠炎的病例报告。
一名 69 岁的日本男性，曾因 III 期直肠癌接受低位前切除术和回肠造口术，因回肠造口关闭而入院。术前，他口服卡那霉素和甲硝唑，同时肠外注射头孢美唑。他的手术和术后过程都很顺利，直到术后第三天，他出现发烧和水样腹泻。第二天，他出现上腹部和左下腹部疼痛。计算机断层扫描显示结肠略微扩张。当晚晚些时候，他的血压下降，开始静脉输液。术后第五天凌晨，他的血压只能靠血管加压药来维持。后续计算机断层扫描显示严重的结肠扩张。结肠镜检查证实存在伪膜性结肠炎，因此立即给予口服万古霉素。然而，在给药后三小时内，他的病情迅速恶化为休克。尽管实施了紧急全结肠切除术并建立末端回肠造口术，但我们的患者在手术后 26 小时死亡。组织病理学检查符合伪膜性结肠炎。
重要的是要认识到，虽然罕见，但有一种极具侵袭性的伪膜性结肠炎，通常的等待治疗时间可能会致命。我们认为结肠镜检查和计算机断层扫描有助于及时决定是否需要紧急手术治疗。
介绍
伪膜性结肠炎是由艰难梭菌 (CDI) 感染引起的 [1]。众所周知，有些 CDI 患者病情会发展为暴发性。对于这些患者，首选的初始治疗是非手术治疗；如果这种治疗无效，则考虑进行外科会诊 [2]。我们介绍了一例致命的暴发性伪膜性结肠炎病例，该病例在一次小手术后病情进展极快。据我们所知，这是英语文献中第一例回肠造口闭合后暴发性伪膜性结肠炎病例。我们强调，比起传统的 CDI 治疗算法，更迅速的决策和干预非常重要。
病例介绍
一名 69 岁的日本男性患者因选择性回肠造口闭合术入院。10 个月前，患者在接受放化疗后，因直肠癌接受了低位前切除术和回肠造口改道术，术后并发漏。组织病理学检查显示患者为 III 期直肠癌 (T3N1M0)。患者既往有高血压、脑出血和胃溃疡病史，正在服用质子泵抑制剂。
在择期手术前一天，患者口服卡那霉素和甲硝唑作为化学制剂。此外，在手术前立即注射了一剂头孢美唑。回肠造口闭合在 31 分钟内完成，没有任何术中并发症。
术后情况一直很顺利，直到术后第三天，他的体温升至 37.8°C。他的排便次数增加到每天 15 次。但由于他没有其他提示感染的体征或症状，而且排便频繁在低位前切除术后并不罕见，尤其是那些并发术后漏尿的术后患者，因此继续密切观察，没有进一步检查或额外治疗。
术后第四天，除上述症状外，患者出现上腹部及左下腹部疼痛，CT扫描（图1）显示手术切口附近有皮下积液，CT显示结肠略有扩张，但壁无增厚。立即切开手术切口，引流出液，为血性液体，引流后体温恢复至正常范围（36.7℃）。当晚10:30，患者血压降至77/59mmHg，开始静脉输液。
图 1
术后第三天进行腹部计算机断层扫描。CT 扫描显示手术伤口附近积聚了皮下液体，并且结肠略微扩张，且无壁增厚。
但术后第五天凌晨血压持续下降，需用升压药维持血压。再次CT检查，提示结肠严重扩张（图2）。除轻度肝功能障碍（天冬氨酸转氨酶68mU/mL，丙氨酸转氨酶45mU/mL）和白细胞增多（9,460 个/μL）外，实验室数据均正常。尽管CT显示结肠严重扩张，但没有出现暴发性伪膜性结肠炎的典型表现——结肠壁增厚。急诊结肠镜检查至横结肠，发现伪膜伴有严重炎症（图3）。因此诊断为伪膜性结肠炎，给予口服万古霉素。在此之前，术后未给予抗生素。在我们研究所，对C进行了酶联免疫吸附试验（ELISA）。周末无法使用艰难梭菌毒素（术后第五天是星期六）。
图 2
术后第五天腹部CT检查：CT扫描显示结肠严重扩张，横结肠直径超过6cm，但结肠壁未见增厚。
图 3
术后第五天进行结肠镜检查。结肠镜检查显示结肠壁被厚的假膜覆盖。
患者病情急转直下，于上午10:30转入重症监护室，经气管插管、大量静脉输液、多种升压药等急救处理后，实施紧急手术，从血压下降到紧急手术，间隔18小时。
手术过程中，患者出现少量血性腹水，大肠严重扩张，部分坏死，小肠浆膜轻微发炎，但无缺血征兆。随后，患者接受全结肠切除术，并进行末端回肠造口术，随后患者被送回重症监护室。然而，患者并未从休克中恢复过来，于手术后 26 小时死亡。
组织病理学检查（图4和图5）显示从盲肠到直肠的黏膜发炎，并覆盖有坏死渗出物，表明患有伪膜性结肠炎。由于未获得家属同意，因此未进行尸检。
图 4
切除标本。整个结肠表面可见假膜。结肠近端炎症更严重，可见明显水肿增厚，伴有厚厚的假膜
图 5
组织病理学检查：组织病理学检查发现结肠黏膜表面有坏死渗出物，并有严重炎症，导致结肠隐窝上部消失
讨论
据报道，伪膜性结肠炎的发病率不断上升，主要原因是广谱抗生素的广泛使用 [2]。临床症状包括轻度腹泻至复杂的全身性恶化（称为“暴发性结肠炎”），后者可导致死亡或病情严重到如果不紧急进行结肠切除术就可能导致死亡 [3]。CDI 的临床表现不具特异性，包括腹泻、腹痛、发烧和白细胞增多。疾病特异性指标包括艰难梭菌毒素检测结果呈阳性、CT 显示结肠壁增厚以及结肠镜检查或组织学发现伪膜 [4]。
根据Jaberet al. [5] 提出的流程，一旦怀疑是CDI，应停用引起该病的抗生素，并立即开始口服万古霉素或甲硝唑治疗。一般在开始药物治疗后24至48小时评估药物治疗的效果；如果认为药物治疗无效，则应评估手术治疗的指征。对于需要手术的患者，从出现症状到确诊的平均时间为5.6天。然而，值得注意的是，有些患者对药物治疗没有反应，对于他们来说，开始药物治疗后的评估期只会延误对他们的适当治疗，即全结肠切除术和回肠造口术。
最终接受手术的患者应在一般状况恶化之前进行手术，而不要将时间浪费在无效的药物治疗上。但是，这会导致一个两难的境地，因为早期的手术干预可能会导致更多的手术，而这些手术本可以通过药物治疗避免。目前普遍接受的 CDI 算法将手术治疗保留给病情恶化的患者，例如低血压，这需要血管加压素治疗，或者在初次出现症状或药物治疗期间出现休克 [5]。然而，很明显，如果将手术推迟到已经患病的患者的一般状况恶化时，手术结果将是灾难性的 [2,6]。事实上，与没有休克但对药物治疗无反应的患者相比，休克患者的手术死亡

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元