323例不同适应症腹腔镜子宫全切除术回顾性分析及治疗剖宫产瘢痕妊娠病例报道
抽象的
腹腔镜手术的应用越来越广泛，除平滑肌瘤/腺肌瘤外，各种子宫疾病也成为全腹腔镜子宫切除术 (TLH) 的适应症。因此，对 TLH 手术数据（包括罕见子宫疾病的 TLH）进行收集和分析对于改进手术程序和选择患者非常重要。为了确定 TLH 术中和术后并发症的发生率和危险因素，我们对本院的记录进行了多变量分析。
我们回顾性分析了 2015 年 1 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间接受 TLH 治疗子宫平滑肌瘤/子宫腺肌瘤（278 例）、低度恶性（前）子宫肿瘤（40 例）和其他罕见子宫疾病（5 例）的 323 例患者的病历。在罕见子宫疾病中，我们介绍了一例接受 TLH 治疗的剖宫产瘢痕妊娠患者，作为病例报告。为了评估患者特征、子宫和子宫平滑肌瘤大小、TLH 指征等 11 个代表性因素的影响，我们进行了多元逻辑回归分析。
323 例患者中，术中并发症 20 例，术后并发症 15 例。多变量分析显示，“卵巢肿瘤”和“重子宫”与术中并发症呈正相关，“未产”与术中并发症呈负相关。术后并发症无显著危险因素。与切除子宫直接相关的手术并发症唯一危险因素是“重子宫”。因此，对于除平滑肌瘤/腺肌瘤外的其他适应症患者，我们可以相对安全地实施 TLH。
考虑到本次分析发现的因素，TLH 的适应症可能会扩大。由于平滑肌瘤/腺肌瘤以外适应症的 TLH 增加，可以更准确地确定治疗方法。
背景
随着全腹腔镜子宫切除术 (TLH) 的广泛应用，除平滑肌瘤/腺肌瘤之外的适应症数量也在增加 [1,2,3]。预计全腹腔镜子宫切除术在低度（前）恶性子宫肿瘤以及其他罕见子宫疾病（如异位妊娠）中的应用将会增加。这是因为与传统开腹手术相比，全腹腔镜子宫切除术疼痛相对较小、恢复较快。尤其是对于经产患者，相对较低的复发率也是其优势。同样，在我们医院，用于治疗平滑肌瘤/腺肌瘤以外疾病的全腹腔镜子宫切除术数量每年也在增加 [4]。然而，需要提高手术技巧和增加经验。还需要较长的手术时间 [4,5]。因此，收集和分析全腹腔镜子宫切除术病例（包括用于治疗罕见子宫疾病的全腹腔镜子宫切除术）的数据对于改进手术程序和患者选择非常重要。
这里我们介绍一例罕见的病例，其中我们实施了 TLH 来连续治疗剖宫产疤痕妊娠，以说明我们治疗罕见子宫疾病的方法。同时，我们将介绍一种拟议的 TLH 改进方法，即不使用动力装置进行经阴道子宫分碎术。由于随着 TLH 病例的增加，除平滑肌瘤/腺肌瘤以外的适应症发生率逐年增加，因此 TLH 的安全性验证变得更加重要。通过分析我们医院的所有病例，我们阐明了预测手术并发症可能性的因素。
方法
本研究经帝京大学医院人类伦理委员会审查和批准（试验注册号：20-094）。回顾性审查了 2015 年 6 月 1 日至 2019 年 12 月 31 日期间接受 TLH 的 323 名女性患者的匿名医疗记录。在这些病例中，在 TLH 期间进行了双侧输卵管切除术 (BS) 或 BSO。本研究还包括 25 例同时进行 PLA 的病例和 19 例同时进行 LC 的病例，其中包括 2 例双侧 LC 和 17 例单侧 LC。在 323 例病例中，我们提取了代表性患者的特征和手术并发症，如下所述。使用 JMP 12 for Windows（SAS Institute, Inc.，日本东京）进行统计分析，以确定患者特征与手术并发症之间的相关性。估计比值比 (OR) 和 95％ 置信区间 (CI) 来确定相关性的强度。P<0.05 被认为具有统计学意义。
从病历中收集患者特征（如表1所示），将TLH的适应症分为三类，包括平滑肌瘤/腺肌瘤、低度（前）恶性子宫肿瘤和其他罕见子宫疾病（如表2所示）。为了确定TLH的危险因素，我们提取了手术并发症并将其分为两类：“术中”（20例）和“术后”（15例）并发症（如表3所示）。我们将“大出血”定义为失血量为500 ml或更多。在其他手术并发症中，我们将肠道损伤（1例）和输尿管损伤（1例）视为术中并发症，将阴道裂开（8例）需要纱布和/或伤口缝合、术后感染（6例）需要静脉注射抗生素，以及术后套管针疤痕出血（1例）视为术后并发症（如表3所示）。总共发现 35 例手术并发症；其中一名患者同时出现两种并发症。由于同时包括 PLA 和 LC 病例，因此我们没有分析手术时间。
为了控制混杂因素，我们根据每个因素的存在与否将患者分为两组，并进行多元logistic回归分析。在323例接受TLH的患者中，我们评估了以下11个因素的影响：（1）“高龄”，定义为年龄≥50岁；（2）“未产”，定义为既往未分娩；（3）“高BMI”，定义为体质指数（BMI）≥25（kg/m2）；（4）“妇科手术史”；（5）“伴随手术”，定义为伴随PLA或LC；（6）“其他适应症”，定义为除平滑肌瘤或腺肌瘤以外的TLH适应症；（7）“大型平滑肌瘤”，定义为磁共振成像（MRI）确定的显性平滑肌瘤≥8cm； (8)“卵巢肿瘤”，定义为良性卵巢肿瘤；(​​9)“大子宫”，定义为术前经阴道超声（TVUS）检查发现子宫平均长度≥10cm；(10)“重子宫”，定义为切除的子宫重量≥500g；(11)“腹腔粘连”，定义为手术开始后立即用腹腔镜检查发现腹腔粘连。“大平滑肌瘤”和“重子宫”的标准是根据以前的报告确定的[6,7]。
TLH 主要按照先前描述的方式进行 [8]。该操作的代表性特点如下。（1）将脐套管针（12 mm）和三个下腹部套管针（5 mm）以菱形图案套管针形式放置，以进入腹腔和盆腔。（2）用超声手术刀切断动脉和韧带。（3）使用双极凝固电极止血。（4）用单极钩切割腹膜和阴道袖。在我们医院，为了从阴道伤口中切除子宫和其他组织，我们使用以下设备：（1）圆柱形阴道管，在环状阴道切开术前插入以检查阴道穹窿的位置（图 1c）；（2）800 ml 或 1200 ml MemoBag™，插入盆腔以收集腹膜内所有组织（图 1d）； (3) 中号 Alexis® 伤口保护器/牵开器，置于阴道伤口内，提供广阔的手术视野，并通过施加压力防止阴道伤口出血（图 1e、f）。在实施双侧输卵管卵巢切除术 (BSO) 和盆腔淋巴结清扫术 (PLA) 治疗早期子宫内膜癌的 TLH 时，使用一个额外的上腹部套管针 (5 mm) 代替子宫操纵器来定位子宫。在某些情况下，还进行了腹腔镜卵巢囊肿切除术 (LC)。所有手术均在至少两名医生（A.F. 和 O.N.）中的一名的直接监督下进行，他们都是日本妇产科内镜和微创外科协会认可的高技能腹腔镜专家。
图 1
经阴道子宫粉碎术。接受 TLH 和 BS 的患者是一名 47 岁的女性，患有多发性子宫肌瘤。门诊检查时通过磁共振成像 (MRI) 检测到最大的平滑肌瘤直径为 8.4 cm。经阴道超声 (TVUS) 检测到的子宫大小为 90 × 65 mm（a）。她未接受 GnRHa 治疗。她有 0 次妊娠和 0 次分娩史，她的 BMI 为 20.9 kg/m2。手术时间为 134 分钟，失血量为 75 ml。切口处放置了四个套管针。子宫和双侧输卵管的总重量为 317.8 克。b TLH 开始时子宫的大体外观。c 使用圆柱形阴道管（箭头）进行环状阴道切开术。d 将子宫和输卵管收集在 1200 毫升 MemoBag™ 中。e,f 使用 Small Alexis® 伤口保护器/牵开器和碎切子宫（e 内侧、f 外侧）观察阴道伤口。g 手术中切除的子宫和输卵管的大体外观
一名 35 岁的日本女性，孕 6 次，产 3 次，曾进行过 2 次剖腹产，因疑似胎盘异常而在孕 6 周 3 天时被转诊至我们医院。她的 BMI 为 25.9 kg/m2。她的产科病史包括一次剖腹产（8 年前）、一次自然阴道分娩（7 年前）和第二次剖腹产（5 年前）。在来我们医院就诊的 9 个月前，她进行了手术流产。
就诊时TVUS显示孕囊（GS）18mm，胎心（FHB）清晰，头臀长（CRL）6.4mm，GS位置较正常更靠近宫内口，从GS到子宫前部的子宫肌层厚度为2.9mm。确认膀胱充满尿液后再次进行TVUS时，从GS到膀胱的子宫肌层厚度为1.2mm（图2a），彩色多普勒超声检查发现变薄的子宫肌层内有丰富的血流（图2b）；可辨认宫颈和宫内口。MRI显示宫颈前壁明显变薄（测量值1.9mm）和外表面异常凹陷（图2e）。在疑似横向剖宫产疤痕处检测到内生性生长的 GS（尺寸为 27 × 15 mm）。血清人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 水平为 37886.7 mIU/ml。血红蛋白浓度为 14.1 g/dl，未观察到异常参数。进行影像学检查并诊断为剖宫产疤痕妊娠后，向患者及其丈夫解释了各种治疗方案，包括全身/局部注射甲氨蝶呤 (MTX)，联合/不联合宫腔镜或腹腔镜手术。他们选择了腹腔镜子宫切除术，因为这种方法治疗时间短，复发率极低。
图 2
已报告的剖宫产疤痕妊娠病例的图像和发现。a 手术前 6 天通过 T2 加权磁共振成像 (MRI) 检测到 GS 的内生性生长（尺寸为 27 × 15 毫米）和宫颈壁明显变薄（尺寸为 1.9 毫米，箭头）。b-d 手术前 3 天通过 TVUS 检测子宫为 85 × 56 毫米 (c)，GS 为 20.6 毫米，FHB 清晰，CRL 为 10.2 毫米 (d)。手术前 8 天通过彩色多普勒超声检测到变薄的子宫肌层中有丰富的血流 (b)。f TLH 开始时子宫的大体外观。在子宫下段检测到明显变薄的富含血管的子宫肌层（箭头）。g 手术中切除的子宫和输卵管的大体外观。宫腔内检测到妊娠产物，其位置与剖宫产疤痕妊娠相吻合。h剖宫产疤痕妊娠的病理学表现为黄色箭头 HE 染色。蓝色箭头表示正常子宫肌层。检测到明显变薄且富含血管的子宫肌层。在子宫峡部附近检测到蜕膜形成和胎盘绒毛发育（白色箭头）。比例尺表示 500 μm
孕7周4天，患者在全身麻醉下接受了腹腔镜子宫切除术和子宫束穿刺术。术前，TVUS检测到一个85 mm×56 mm的子宫（图2c），一个20.6 mm的GS，FHB清晰，以及一个10.2 mm的CRL（图2d）。子宫柔软增大，子宫下段检测到明显变薄且富含血管的子宫肌层（图2f）。切除子宫（重170 g）后，确认其他妊娠产物的位置提示为剖宫产瘢痕妊娠（图2g）。手术后五天，患者出院，没有手术并发症。手术后约1个月，患者来院就诊，无任何不适，随访1年多，无并发症。最终病理诊断也支持剖宫产瘢痕妊娠，因为在子宫峡部附近检测到蜕膜和胎盘绒毛发育。在胎盘附着处观察到子宫肌层变薄（图1h）。
结果
如表1所示，入选患者平均年龄47.5±6.1（35～81）岁，BMI22.9±3.7（15.9～37.8）kg/m2，产次1.2±1.0（0～4次），住院天数6.4±2.2（5～40）d。共184例患者术前使用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗。323例患者总平均手术时间为206.8±57.2（94～504）min，平均出血量为132.4±196.8（0～1500）ml。同期行PLA或LC时，手术时间明显延长，但出血量差异无统计学意义。 323 例患者中，143 例患者无任何主诉，280 例患者有月经紊乱、腹胀等多种症状，1 例患者报告有多种症状。MRI 检查显示，276 例患者的主要平滑肌瘤平均大小为 62.4 ± 29.2（

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