复发性假单胞菌性人工瓣膜心内膜炎：病例报告及文献综述
抽象的
施氏假单胞菌是一种广泛分布于环境中的非荧光反硝化细菌，也已被分离为人类的机会性致病菌。它是一种革兰氏阴性细菌，常见于土壤和水中。
我们报告的病例是一名 51 岁的阿拉伯男士，患有系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎，接受过两次肾移植手术。他接受了二尖瓣置换术，4 年后被诊断出患有由施氏假单胞菌引起的人工瓣膜心内膜炎。
文献回顾显示，这种病原体可能与免疫功能低下的患者具有特殊的医学相关性。我们的病例证明，尽管采用了最佳抗生素疗程，但早期感染和复发是假单胞菌心内膜炎的可能结果。据我们所知，这是第二例在心脏手术后仅 1 个月发生暴发性早期人工瓣膜心内膜炎，尽管进行了完整的抗生素疗程，但仍复发。
介绍
感染性心内膜炎 (IE) 是一种罕见但严重的疾病，如果治疗不当，预后不良。最常见的病原体是革兰氏阳性菌；然而，革兰氏阴性菌也会导致 IE，并且预后不良 [1]。在革兰氏阴性菌组中，铜绿假单胞菌被认为是一种常见的病原体，但其他假单胞菌种极少被发现是 IE 的罪魁祸首。
施氏假单胞菌是一种属于假单胞菌属的革兰氏阴性杆菌。它在各种生态系统中发挥着至关重要的作用，具有不同的有益应用 [1]。尽管如此，施氏假单胞菌可能是有害的，因为它能够感染人体。它被认为是一种机会性生物，可以影响人体的不同系统 [2]，尽管这种情况很少见。据我们所知，之前在全球文献中仅有 6 例 IE 是由施氏假单胞菌引起的。在此，我们介绍了一例独特的病例，该病例由施氏假单胞菌引起，患者为一名 51 岁的男性，在完全缓解 6 周后复发，该病
病例报告
一名 51 岁的阿拉伯男子，已知患有系统性红斑狼疮 (SLE) 并发狼疮性肾炎。他在 1997 年和 2019 年接受了两次肾移植，并每天服用一次 5 毫克的泼尼松和两次 1 毫克的他克莫司。他还患有继发于风湿性心脏病的严重二尖瓣狭窄。他的家族史并不显着；特别是，没有 SLE 或风湿性心脏病病史。他是一​​名商人，已婚，有两个孩子。他住在私人住宅中，不饮酒或吸烟。
45 岁时，他成功实施了机械二尖瓣置换术 (MVR)，采用的是美敦力瓣膜，尺寸为 29 毫米。由于不依从性问题，他维持每日 4 毫克华法林，且内部标准化比率 (INR) 低于治疗水平。四年后，常规经胸超声心动图检查发现他的机械二尖瓣瓣叶卡住，经食道超声心动图 (TEE) 和荧光透视检查证实。他没有临床症状，体格检查发现他的心尖区可听到第一心音 (S1) 的咔哒声，第二心音 (S2) 正常，并有 2/6 级全收缩期杂音。因此，使用生物瓣膜（Epic St. Jude 生物瓣膜，尺寸 31 毫米）重新进行了 MVR。
一个月后，他到急诊室就诊，主诉自觉发热，最高可达 39 °C，并伴有持续 2 天的寒战。他的心率为每分钟 86 次，血压为 118/67 mmHg。他的体格检查显示脉搏正常，无碎片状出血、奥斯勒结节或 Janeway 病变。他的心前区检查显示 S1 和 S2 正常且可听见，心尖区有 3/6 级全收缩期杂音，并放射至腋窝。他的高级精神功能和神经系统检查正常，他的眼科检查排除了罗斯斑点的存在。他的牙科检查发现他的龋齿很少，并且他否认最近有任何牙科或牙龈手术或操作。进行了血培养以进行检查，患者出院后按需每 4 小时口服 650 毫克对乙酰氨基酚他的血液培养结果呈阳性，分离的 P. stutzeri。
患者被叫回医院接受紧急检查，经胸超声心动图检查显示生物二尖瓣上有赘生物。随后，经胸超声心动图检查显示，二尖瓣假体心房和心室两侧均有两块中等大小的赘生物。它们的尺寸分别约为 5 × 4 毫米和 7 × 6 毫米，形态学上与人工瓣膜心内膜炎 (PVE) 一致，而不是利布曼-萨克斯心内膜炎。风湿病学检查结果为阴性，患者患有稳定且非活动性 SLE。该患者作为 PVE 病例进行治疗，住院期间每 6 小时静脉注射哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g，共 3 周，之后病情稳定出院，根据血培养敏感性结果，口服环丙沙星 400 mg，每日两次，共完成 6 周治疗（表 1）。
两个月后，他再次到急诊室就诊，发热（高达 38.3 °C）并伴有寒战。他的症状与构音障碍和失语有关。他的体格检查结果为心率为每分钟 87 次，血压为 136/78 mmHg。右上肢和右下肢功率降低 2 级（5 级）。他的心血管检查结果为 S1 和 S2 正常且可听见，心尖区有 4 级（6 级）全收缩期杂音。没有感染性心内膜炎的外周症状。在急诊室时，他失去了意识，插管并接受机械通气。他的脑部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示左侧大脑中动脉 (MCA) 完全闭塞；不幸的是，由于 INR 水平高（4.9），无法进行血栓溶解。随后的脑部磁共振成像（MRI）显示脑部和脑干有多处病变，这提示存在潜在的喷洒性栓塞。
除白细胞增多至每升 16.3 × 109 和血培养阳性（培养出同一种有机体施氏疟原虫）外，患者的常规血液检查没有异常。他的血红蛋白水平、血小板计数以及肾脏和肝脏状况均在正常范围内。他的血清学标志物为阴性。开始每 12 小时静脉注射 2 g 头孢他啶，并给患者进行 TEE 检查，结果显示心房侧有数个可移动的肿块，并覆盖着与赘生物一致的生物二尖瓣（图 1）。赘生物延伸至主动脉二尖瓣纤维膜和主动脉瓣，导致重度主动脉瓣关闭不全，并提示有持续性脓肿形成。
图 1
经食管超声心动图显示人工二尖瓣和附着于心房表面的赘生物
心脏病学/心脏外科联合会议讨论了该病例，并决定对患者进行第二次重做 MVR。在重新进行胸骨切开术、粘连分离和体外循环连接后，对人工瓣膜进行了探查。人工二尖瓣瓣叶增厚并覆盖多个与赘生物一致的大块（图 2）；主动脉瓣尖也有类似的肿块。切除人工二尖瓣并用 33 毫米生物瓣（Perimount Magna Ease）替换；主动脉瓣也被切除并替换为 25 毫米生物瓣（Perimount Magna Ease）。切除的瓣膜和肿块被送去组织病理学检查，证实了赘生物的存在，手术培养物生长出了相同的有机体。术后期无异常，整个住院期间均继续使用抗菌药物。
图 2
切除的二尖瓣假体显示瓣叶增厚，并有多个与赘生物一致的肿块
患者术后 6 个月复查，胸骨伤口完好，无活动性感染或炎症迹象。患者高级精神功能完好，无失语症或构音障碍，右上肢和下肢力量均为 4/5。除此以外体格检查无异常。
讨论
本病例为一名 51 岁男性，患有 SLE 并发狼疮性肾炎，接受过两次肾移植手术。他接受了二尖瓣置换术，4 年后被诊断为 P. stutzeri 引起的人工瓣膜心内膜炎，并发左大脑中动脉中风。他成功接受了再次 MVR，并在 6 个月的随访中恢复良好。
1-3% 的患者在术后第一年内会发生人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎，且发病率和死亡率较高 [3]。全世界所有感染性心内膜炎病例中，革兰氏阴性病原体占不到 10% [4,5]。虽然假单胞菌属很少引起人工瓣膜心内膜炎，但铜绿假单胞菌是此类病原体中最常见的 [4]。施氏假单胞菌毒力低且对抗生素高度敏感，因此很少与人工瓣膜心内膜炎有关 [6]。
1895 年，Burri 和 Stutzer 首次描述了施氏假单胞菌 [7]。这种革兰氏阴性、杆状、需氧和氧化阳性细菌天然存在于土壤和水中 [2]。真正的人类感染这种细菌主要发生在患有慢性合并症、有手术史、既往创伤史或皮肤感染的免疫功能低下患者中，并且经常与假肢有关。迄今为止，文献中已报

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