单肺移植治疗肺纤维化后原发性肺纤维化急性恶化：两例病例报告
抽象的
对于因特发性肺纤维化而接受单肺移植的患者，原生肺纤维化的恶化通常会随着时间的推移而进行，但对气体交换没有显著影响。
本文描述了两名因特发性肺纤维化而接受单肺移植的白人男性病例，年龄分别为 65 岁和 62 岁，他们在一次严重病毒感染（一例为巨细胞病毒原发感染，另一例为 COVID-19）后肺纤维化急剧恶化。在这两例病例中，患者不仅在数天内出现原生肺混浊，还出现急性呼吸衰竭，需要使用高流量鼻氧疗法。最终，低氧性呼吸衰竭得到缓解，但原生肺纤维化迅速进展。
我们得出结论：严重病毒感染导致的原生肺纤维化急性恶化应被列为特发性肺纤维化单肺移植后原生肺可能发生的潜在并发症之一。
背景
单肺移植 (SLT) 和双肺移植是治疗晚期慢性呼吸衰竭的有效治疗方法。技术的选择取决于接受者的年龄、一般状况和肺部病理。目前，双肺移植是世界范围内使用最广泛的肺移植技术 [1]，但技术上更简单的 SLT 可能是年龄 ≥ 60-65 岁和/或目前虚弱或有合并症的慢性阻塞性肺病或肺纤维化患者的合理选择 [2]。然而，SLT 的一个主要缺点是接受者容易出现涉及原生肺的并发症 [3,4]，例如感染、咯血、气胸和肿瘤。在接受 SLT 治疗特发性肺纤维化 (IPF) 的患者中，原生肺的纤维化通常会随着时间的推移而恶化 [5,6,7,8]，对气体交换没有显著影响 [9]。我们在此描述了两名接受 SLT 治疗的特发性肺纤维化患者，他们在一次严重病毒感染后肺纤维化急剧恶化：一例是巨细胞病毒原发感染，另一例是 COVID 19。在移植前，患者同意匿名使用其术前和术后数据。
病例介绍
一名 65 岁的白人男性因特发性肺纤维化 (IPF) 于 2020 年 1 月接受右侧 SLT 治疗。巨细胞病毒 (CMV) 不匹配（供体为阳性，接受者为阴性）需要使用缬更昔洛韦进行预防。移植后 2 个月进行的肺灌注扫描显示，向原生肺的残留灌注占总灌注的 43%。
定量 PCR 检测显示，2020 年 4 月患者血液中可检测到 CMV DNA 病毒载量（DNA 血症），患者接受了治疗剂量的缬更昔洛韦治疗。尽管采取了这种治疗措施，但 2020 年 5 月患者病毒载量仍增加，治疗方案中加入了静脉注射 CMV 免疫球蛋白。
患者于 2020 年 7 月 (第 1 天) 住院，CMV 病毒载量持续存在，但无 CMV 疾病的临床依据。尽管入院时开始使用静脉更昔洛韦，但病毒载量持续存在 (峰值载量为 411,303 份) 促使寻找 CMV 耐药性 (CMV 基因型测试)，结果显示对更昔洛韦 (UL97 基因型) 有耐药性。第 13 天开始静脉注射膦甲酸钠治疗，同时进行补液以防止肾功能急性恶化。第 7 天进行的胸部计算机断层扫描 (CT) 扫描结果如图 1A 所示。
图 1
患者 1 是一名 65 岁的男性，在因特发性肺纤维化 (IPF) 接受右单肺移植 (SLT) 后不同时间的胸部 CT 检查。A因 CMV 不匹配患者而入院 (第 1 天) 治疗 CMV 感染后第 7 天。B第 14 天，即患者出现急性呼吸衰竭 (ARF) 并于第 16 天需转入重症监护病房 (ICU) 的前 1 天。C第 19 天，在 ICU 治疗 ARF。D第 27 天，即从 ICU 出院前 1 天。E第 63 天，即 ARF 发作之后。
第 15 天，患者呼吸状态恶化，出现发烧、咳嗽和急性呼吸衰竭，需要于第 16 天转入重症监护病房 (ICU)。第 14 天胸部 CT 检查发现，右侧移植肺下部肺野轻微胸腔积液和小叶间隔增厚是唯一的影像学表现（图 1B）。支气管肺泡灌洗 (BAL) 结果除 CMV 的 PCR 结果为阳性外，细菌、真菌或病毒病原体均为阴性。第 19 天的胸部 CT（图 1C）显示，与 5 天前的 CT 相比，原生肺致密化，左心尖毛玻璃影。急性呼吸衰竭的潜在机制怀疑是膦甲酸输注相关的液体超负荷继发性肺水肿。
Despite large-spectrum antibiotic therapy and volume depletion, oxygen requirement increased (6 L/min on admission to the ICU, introduction of high-flow nasal oxygen therapy on day 17, up to 40 L/min, FiO280% on day 20). Results of BAL, repeated on day 27, were negative for bacterial or fungal pathogens, and the CMV viral load on PCR was decreased. A chest CT performed on day 27 confirmed the marked densification of the native lung, along with the disappearance of the CT abnormalities on the right lung (Fig.1D). From day 26, the respiratory condition improved progressively, which allowed for discharge from the ICU to the general ward on day 28, with persistent requirement for oxygen therapy at rest (4 L/min). Meanwhile, CMV DNAemia decreased under foscarnet infusion.
从第 28 天到 45 天后最终出院，患者的呼吸情况缓慢改善。出院时静息氧饱和度为 97%。当 PCR 显示无 CMV 病毒载量时，将膦甲酸钠换成莱特莫韦。
急性呼吸衰竭（第 63 天）后进行的胸部 CT 检查显示，原生肺持续致密化，主要出现在下部（图 1E）。治疗过程中从未考虑过原生肺活检，因为该手术存在发病/死亡风险，并且患者没有预期的益处。
2019 年 12 月，一名 62 岁的白人男性因特发性肺纤维化 (IPF) 接受了右侧 SLT 治疗。术后早期过程顺利，除了术后第 40 天和第 90 天发生两次急性细胞排斥反应外，患者接受了甲基强的松龙推注治疗，FEV1 恢复到排斥前的值。在术后第 60 天进行的肺灌注扫描中，35% 的总肺灌注流向左原生肺。术后第 90 天的胸部 CT 结果如图 2A 所示。
图 2
患者 2（62 岁男性）因 IPF 接受右侧 SLT 后不同时间的胸部 CT 检查。A 术后第 90 天（POD），在 SARS-CoV-2 感染之前。BPOD 104，诊断出 SARS-CoV-2 感染时。CPOD 110，因 ARF 转入 ICU 时。DPOD 135，离开 ICU 后。EPOD 170，出院后。
2020 年 4 月，患者出现咳嗽、FEV1 下降。出院后第 104 天胸部 CT 显示双侧毛玻璃影，以原生肺为主（图 2B）。PCR 鼻咽拭子 SARS-CoV-2 检测结果呈阳性，确诊为 COVID-19。
在接下来的一周内，呼吸状况恶化，需要氧气治疗。尽管开始使用洛匹那韦/利托那韦，随后又使用瑞德西韦，但呼吸困难和氧气需求增加，因此患者被转入 ICU，在那里开始高流量鼻氧治疗。在 POD 110 进行的胸部 CT 血管造影显示毛玻璃影恶化（仍以原生肺为主）（图 2C）。BAL 结果对细菌、真菌和病毒病原体呈阴性（SARS-CoV-2 除外）。
经过几天的高流量鼻氧治疗（高达 40 L/min，50% FiO2），患者的呼吸状况有所改善，并于第 115 天从 ICU 转至普通病房，接受 5 L/min 鼻

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