单纯疱疹性脑炎并发蛛网膜下腔出血成功救治一例
抽象的
从组织病理学上看，单纯疱疹病毒 1 型可导致出血性坏死。单纯疱疹病毒性脑炎很少出现明显出血，但可能导致不良后果。本报告描述了一例成功治疗的单纯疱疹病毒性脑炎伴有蛛网膜下腔出血的病例，其中实时聚合酶链反应有助于诊断。
一名 30 岁的既往健康的日本女性，发热和头痛持续了 5 天，表现为言语紊乱、行为异常和妄想思维。脑脊液中 1 型单纯疱疹病毒的实时聚合酶链反应扩增呈阳性（38,000 拷贝/毫升），并开始抗病毒治疗。在患病期间，她的意识水平下降，并伴有去氧饱和和心动过速。增强胸部计算机断层扫描显示右肺动脉干血栓形成，并伴有肺栓塞。此外，头颅计算机断层扫描显示蛛网膜下腔和脑室内出血。开始静脉注射肝素（12,000 U/天），并根据活化部分凝血活酶时间调整剂量，持续约一个月（肝素最大剂量，20,400 U/天）。治疗后，患者的格拉斯哥昏迷评分升高，肺动脉主干血栓消失。
本案例提出了一个问题：对于并发蛛网膜下腔出血的单纯疱疹病毒脑炎患者，抗凝治疗是否安全。
介绍
1 型单纯疱疹病毒 (HSV) 可导致人类致命的散发性脑炎。尽管经过治疗，死亡率仍然很高，在 20% 至 30% 之间 [1]。从组织病理学上看，HSV 会导致出血性坏死 [2]。在 HSV 脑炎 (HSVE) 中很少见到明显出血，但可能导致不良后果。我们描述了一例成功治疗的伴有蛛网膜下腔出血的 HSVE 病例，其中实时聚合酶链反应 (PCR) 很有用。
病例介绍
一名 30 岁日本女性，既往健康，发热头痛五天，言语混乱，行为异常，思维错乱。两天后，意识水平下降，患者入院。
患者昏迷，发热（39.1℃）。格拉斯哥昏迷评分（GCS）7分，睁眼1分，言语反应2分，运动反应4分。有脑膜刺激征。眼球向左偏位，瞳孔大小相等，对光反应正常。深腱反射正常，无病理反射。因患者频繁出现全身性癫痫发作，伴有低通气，故给予机械通气。开始静脉镇静（咪达唑仑）。白细胞计数为18200/μL，C反应蛋白浓度升高（13.5mg/dL）。其他血细胞计数和常规生化分析结果均正常。头颅T2加权磁共振成像显示双侧海马和杏仁体、岛叶、内侧颞叶和内侧额叶信号强度增加（图1A和1B）。第一天腰椎穿刺显示321个白细胞/mm3（93％淋巴细胞，7％多发性中性粒细胞），1个红细胞/mm3，蛋白质浓度为66mg/dL，葡萄糖浓度为74mg/dL。脑脊液（CSF）中HSV-1实时PCR扩增呈阳性（38,000拷贝/mL）。脑脊液中未检测到HSV-1免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）抗体。在血清中，HSV-1 IgM抗体不存在，HSV-1 IgG抗体滴度为26.3。诊断为HSVE。
图 1
头颅 T2 加权磁共振成像（图 A 和 B）显示，海马和杏仁体、岛叶、内侧颞叶和内侧额叶信号强度增加，以左侧为主。头颅计算机断层扫描 (CT；图 C) 显示左侧杏仁体有高强度病变。除双侧额叶和颞叶有低强度病变外，蛛网膜下腔和脑室内出血明显（图 D 和 E）。胸部增强 CT 显示右肺动脉主干有大量血栓形成（图 F）。
患者静脉注射阿昔洛韦（10 毫克/千克/天，10 天）、地塞米松（16 毫克/天，5 天）并逐渐减量，还注射了免疫球蛋白（5 克/天，3 天）。还开始使用苯妥英（250 毫克/天）、丙戊酸（900 毫克/天）和苯巴比妥（100 毫克/天）进行抗惊厥治疗。当她发烧（体温超过 40°C）时，使用强制风冷毯降低体温。她的核心温度在 9 天内保持在 36°C 至 37°C 之间。
第五天进行的颅脑计算机断层扫描 (CT) 显示左侧杏仁体有出血灶，额叶和颞叶有低强度双侧病变。由于意识水平下降和颅脑神经影像异常持续存在，我们进行了多次腰椎穿刺，以评估疾病严重程度和对这些治疗的反应。第七天进行的脑脊液分析显示淋巴细胞 188 个/mm3，红细胞 38 个/mm3，葡萄糖浓度为 72 mg/dL，HSV-1 IgM 和 IgG 抗体滴度升高（分别为 3.08 和 6.17）。
入院后第11天，脑脊液HSV-1实时PCR检测阴性，但脑脊液淋巴细胞和红细胞已增至189/mm3和125/mm3，颅内出血明显（图1C）。脑脊液葡萄糖浓度为79mg/dL。抗病毒治疗由阿昔洛韦改为静脉注射阿糖腺苷（900mg/天，14天）。此时脑脊液中HSV-1 IgM和IgG抗体分别为7.89和11.2，血清中分别为0.56和76。
第21天停用镇静药物及机械通气支持，GCS升至9分（睁眼评分3分，言语反应评分2分，运动反应评分4分）。
第 26 天意识水平下降，伴有去氧饱和和心动过速。胸部增强 CT 提示右肺动脉主干血栓形成，伴有肺栓塞（图 1F）。血清 D-二聚体持续升高（最高滴度：48.3 μg/mL）。此外，头颅 CT 提示蛛网膜下腔和脑室内出血（图 1D 和 1E）。
住院期间无间歇性或持续性高血压。开始静脉注射肝素（12,000 U/天），并根据活化部分凝血活酶时间调整剂量，持续约一个月（肝素最大剂量20,400 U/天）。第39天脑脊液分析显示淋巴细胞6个/mm3，红细胞52个/mm3，葡萄糖浓度为78mg/dL；HSV-1 IgM和IgG抗体滴度分别为1.34和大于12.8。第54天头颅CT显示蛛网膜下腔及颅内出血已消失。增强CT血管造影显示左颞叶无血管区，但未发现其他动脉或静脉异常，例如动脉瘤形成或血管分布不规则（数据未显示）。
入院3个月后，患者对简单医嘱有反应，GCS评分升至14分（睁眼、言语反应、

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