初始口服葡萄糖耐量试验阴性的肢端肥大症：病例报告
抽象的
口服葡萄糖耐量试验后，生长激素值≥1 µg/L 即可诊断肢端肥大症。但是，口服葡萄糖耐量试验后生长激素抑制正常可能无法排除肢端肥大症。
我们报道一例 55 岁中国男性的病例，他在一次车祸后偶然被发现患有垂体大腺瘤。他报告在过去几年中双脚肿大。一开始，口服葡萄糖耐量试验后发现胰岛素样生长因子-1 升高，生长激素值 < 1 µg/L。怀疑与骨折相关的胰岛素样生长因子-1 升高。胰岛素样生长因子-1 逐渐下降，但仍高于正常上限。然而，1 年后他出现头晕，胰岛素样生长因子-1 再次升高。此外，出现继发性皮质醇减退症。垂体大腺瘤的大小稳定。随访口服葡萄糖耐量试验显示生长激素值 > 1 µg/L。随后进行内镜经鼻入路切除垂体大腺瘤。切除垂体大腺瘤后，病理显示生长激素和催乳素染色阳性。胰岛素样生长因子-1也恢复正常。
口服葡萄糖耐量试验后生长激素抑制不能排除肢端肥大症，有些患者可能只有轻微的肢端肥大症临床表现或没有。患有垂体微腺瘤或大腺瘤且胰岛素样生长因子-1升高的患者应密切监测肢端肥大症和垂体功能低下的体征/症状。
背景
肢端肥大症通常具有典型的症状和体征，包括特征性的粗糙面部变化、手脚肿胀、巨舌症、打鼾和睡眠呼吸暂停、腕管综合征、头痛、出汗和新发糖尿病 [1]。肢端肥大症可通过测量血清胰岛素样生长因子 1 (IGF-1) 和生长激素 (GH) 来诊断。口服葡萄糖耐量试验 (OGTT) 后未抑制的 GH 值 ≥ 1 µg/L 可确诊 [2]。然而，如果 OGTT 后 GH 和 IGF-1 值不一致、IGF-1 水平升高但 GH 抑制正常，可能无法排除肢端肥大症 [3]。Ribeiro 等人报告了 40 例新诊断的肢端肥大症患者，其中 33% 的 GH 最低点 < 1 µg/L，18% 的 GH 最低点 < 0.4 µg/L [4]。另一方面，OGTT 期间 GH 最低值在 0.4 至 1 µg/L 之间并不一定表示患有垂体微腺瘤 [5]。应根据临床表现和相关病史谨慎解释 OGTT 后的 IGF-1 和 GH。本文，我们介绍了一名 56 岁肢端肥大症男性的病例，他在 OGTT 后 IGF-1 持续升高，初始 GH 抑制值 < 1 µg/L。我们旨在强调 GH 值抑制可能无法完全排除肢端肥大症的重要性。
病例介绍
患者为55岁中国籍男性，有慢性乙肝、糖尿病前期病史，无高血压及糖尿病家族史，在超市工作，有时需搬运重物。吸烟40余年，很少饮酒，既往未接受过药物治疗。2021年9月遭遇车祸，多处肋骨骨折、肩胛骨骨折。入院时血压108/64 mmHg，体温36℃，心率82次/分。患者入院时神志清醒，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为E4M6V5。体格检查发现右肩及胸部有伤口，右臂及胸部压痛。右肩活动范围受限，右臂感觉完好。其他肢体感觉正常。无视野缺损，瞳孔大小、对光反射、眼球运动、肌力、肌张力正常。步态正常，深腱反射完整。脑 CT 扫描偶然发现垂体大腺瘤（图 1）。鞍区磁共振成像（MRI）显示右垂体有一个 1.8 cm × 1.6 cm × 1.6 cm 的不均匀强化病变，导致垂体柄左移。右侧海绵窦内侧部可能被侵入（图 1）。检查后无视力障碍。内分泌情况如表 1 所示。治疗过程中催乳素水平没有降低。由于发现 IGF-1 升高，因此进行了 OGTT，并抑制了 GH（0.45 µg/L）。他提到在过去几年中注意到脚部增大。但与之前的照片相比，面部没有变化。没有额叶凸起、巨舌症或下颌突出。因此，最初怀疑IGF-1升高与骨愈合有关。随访中IGF-1水平逐渐下降，但仍高于正常上限（ULN）（表1）。一年后，他主诉头晕，实验室检查显示继发性皮质醇增多症和IGF-1升高（表1）。垂体大腺瘤大小稳定。重复OGTT测试显示GH值为1.44 µg / L（表1）。每8小时静脉注射100 mg氢化可的松，并顺利进行内镜经鼻入路切除垂体大腺瘤（图2）。肿瘤柔软，采用囊外剥离术将肿瘤完全切除。术中可见正常垂体，保持完整，无损伤。病理报告显示局部 GH 和催乳素阳性（图 3）。诊断为肢端肥大症。给予氢化可的松 100 mg，每 8 小时一次，共 3 天，然后逐渐减量为每 12 小时 100 mg，共 2 天。然后将氢化可的松改为可的松 25 mg，每天两次。IGF-1 水平在术后 3 周恢复正常。他每 3 个月来我们诊所就诊一次，没有头晕或头痛。由于没有肾上腺功能不全的症状或体征并且皮质醇水平正常，可的松剂量逐渐减少然后停用。术后 6 个月 IGF-1 水平为 186 ng/mL，GH 水平 < 0.03 µg/L。未见肢端肥大症复发。
图 1
垂体大腺瘤图像。A、B 计算机断层扫描 (CT) 和 C、D 磁共振成像 (MRI) 显示右垂体有一个 1.8 cm × 1.6 cm × 1.6 cm 的不均匀增强病变，导致垂体柄左移。右侧海绵窦内侧部分可能受到侵袭
图 2
经鼻内镜下垂体大腺瘤切除术。A切开硬膜，显露肿瘤，肿瘤呈黄色，质地柔软。B在肿瘤假包膜与鞍隔之间进行包膜外分离。C可辨认出正常垂体，保持完整，无损伤
图 3
垂体大腺瘤的免疫组织化学染色。AA促肾上腺皮质激素 (ACTH)：阴性B催乳素：局部阳性CGH：局部阳性DKi-67：阳性突触素：阳性FCAM 5.2：阳性
讨论
我们介绍一个病例，一名遭遇车祸的患者，在影像学检查中偶然发现垂体大腺瘤。患者还报告在过去几年中出现脚部肿大。一开始，OGTT 后发现 IGF-1 升高，GH 值 < 1 µg/L。怀疑与骨折相关的高 IGF-1。IGF-1 逐渐下降，但仍高于 ULN。但一年后，患者出现头晕，IGF-1 升高。此外，出现继发性皮质醇增多症。随访 OGTT 显示 GH 值 > 1 µg/L。垂体大腺瘤切除后，病理显示 GH 和催乳素染色阳性。本病例表明 GH 最低点 < 1 µg/L 可能无法排除肢端肥大症的诊断，并且不同测量值的 GH 最低点可能不同。
一般来说，肢端肥大症的生化诊断是基于 OGTT 后 IGF-1 浓度升高和 GH 没有受到抑制 [6]。先前的研究表明，GH 最低值是检测特异性的，应根据年龄、性别和体重指数 (BMI) 进行调整 [7]。女性的 IGF-1 浓度通常略低于男性 [8]。参考范围建立不充分和检测干扰可能会导致 IGF-1 浓度假性升高 [3]。根据所使用的检测方法，OGTT 截止值已修改为 0.4 ng/mL，因为现在更现代的检测方法可以检测到更低的 GH 浓度 [9]。另一方面，大约 25%–30% 的患者在 OGTT 后表现出 GH 反常增加，这可能与十二指肠 K 细胞释放葡萄糖依赖性胰岛素促泌多肽 (GIP) 有关，GIP 通过 GH 分泌腺瘤上的受体发出信号 [10]。
亚临床肢端肥大症是由 Shimonet al.[1] 提出的。其定义包括基线 IGF-1 水平比 ULN 高 1.3 倍且比 ULN 低 2 倍，存在一种肢端肥大症的症状或体征（头痛、出汗

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