产后下肢急性筋膜室综合征一例
抽象的
急性筋膜室综合征是一种危及肢体甚至有时危及生命的紧急情况，很少被报告为分娩后的并发症。及时诊断对于避免永久性功能受限甚至失去患肢至关重要。临床体征和症状可能不具特异性，尤其是在早期阶段；因此，了解急性筋膜室综合征的诱发风险因素以及体征和症状对于预防长期并发症和截肢是必要的。
本文介绍了一名 26 岁的斯里兰卡初产妇女的病例，该妇女在剖宫产后患上了右下肢急性筋膜室综合征。
急性筋膜室综合征是产后突然出现下肢疼痛的重要鉴别诊断。在产科环境中，导致该症状出现的诱因包括催产、截石位、产后出血、硬膜外镇痛后的低血压以及使用血管收缩剂。如果未诊断和治疗，急性筋膜室综合征可能导致永久性神经血管功能障碍，从而导致功能不良、组织缺血、肢体截肢和横纹肌溶解症。如果病情严重且筋膜室面积较大，则可能导致肾衰竭和死亡。需要保持警惕并高度怀疑急性筋膜室综合征的可能性，以避免延误诊断，并且可以使用筋膜室内压力测量来确认诊断。
重要性声明
目前，助产士和产科医生尚未认识到急性筋膜室综合征 (ACS) 是分娩后可能发生的潜在并发症。已发表的文献估计，每 10,000 个新生儿中就有 2 个患有此病 [1]；然而，其真实发病率尚不清楚。
需要保持警惕和高度的临床怀疑，以避免延迟诊断和永久性神经血管功能缺损。
本病例报告强调助产士和产科医生需要了解 ACS 的体征和症状，以防止延迟诊断及其对产后妇女的影响。
背景
肢体 ACS 是一种危及肢体甚至偶尔危及生命的急症。其原因是由于股骨远端间隙压力 (ICP) 升高导致灌注压降低，进而引起组织缺氧 [2]。组织灌注降低可导致不可逆性坏死，从而可能导致功能障碍、肢体丧失，在极少数情况下甚至导致死亡 [2]。ACS 最常发生在创伤事件后；然而，多达 30% 的病例在发病时并没有骨折的证据 [2]。与 ACS 相关的其他因素包括缺血-再灌注损伤、出血、股青肿、出血性疾病患者的血管穿刺、静脉/动脉药物注射，以及由于手术期间截石位、紧绷的石膏或绷带、挤压伤或烧伤导致肢体长时间受压而造成的软组织损伤 [2,3]。 ACS 还与肾病综合征、横纹肌溶解症、出血性疾病、医源性因素以及链球菌等感染有关。[2]。
ACS 的症状包括肿胀、被动拉伸时疼痛、与损伤程度不成比例的疼痛、感觉异常以及轻瘫或瘫痪 [4]；但需要注意的是，并非所有 ACS 特征都可能存在 [5]。苍白、毛细血管回流减少和外周脉搏消失等临床症状是 ACS 的晚期体征，因此不应依赖远端脉搏的存在来排除 ACS 的诊断 [4]。血液中肌酸激酶 (CK) 水平显著升高也不是 ACS 早期诊断的良好指标，因为它们可能表明严重的肌肉损伤或缺血 [2,3,4,6,7]。
由于产科文献中很少报道 ACS 是一种并发症，因此助产士和产科医生目前尚未将其视为分娩后可能发生的潜在并发症。现有病例报告表明，它可能发生在分娩、分娩或产后的任何阶段。已发表的文献估计患病率为每 10,000 例分娩中有 2 例 [1]；然而，其真实发病率尚不清楚。据报道，在阴道分娩 [8,9,10,11,12] 和剖腹产分娩 [13,14,15,16,17,18,19] 中均有发生，并根据临床评估和偶尔的颅内压测量进行诊断。
产科情况下肢体 ACS 的可能危险因素包括但不限于产后出血 (PPH) [13,16,18,19]、硬膜外镇痛 [16,17]、低血压 [9,12,17]、血管收缩剂 [8,13,16,17,18]、截石位 [8]、产后子痫 [11,16] 以及这些因素的组合 [8,9,13,16,17]。
在产科环境中，使用催产药催产和引产、产后出血、使用血管收缩剂、截石位、硬膜外镇痛和相关低血压等情况很常见，这些因素的综合作用可能会导致女性患上产后肢体 ACS。由于 ACS 后的功能结果与紧急手术干预直接相关，因此助产士和产科医生必须意识到发生 ACS 的可能性，并在出现症状时将其视为鉴别诊断。
本报告介绍了一例剖宫产后右小腿 ACS 延迟诊断的病例。本报告的目的是通过提高人们对出现 ACS 体征和症状时需要高度警惕的认识，防止进一步出现延迟诊断病例。强烈鼓励报告所有分娩后的 ACS 病例，无论结果如何，以便为产妇提供护理的助产士和产科医生提高对这种并发症可能性的认识和认识。为了防止出现延迟诊断病例，有必要将 ACS 视为一种鉴别诊断，并在存在可能的风险因素时将其视为产科的潜在并发症。
病例介绍
一名 26 岁的斯里兰卡妇女在怀孕 40 周零 6 天时出现早产症状，并出现胎膜破裂，随后被送至产房。她在怀孕 22 周零 6 天时出现先兆早产，但除此之外妊娠并无并发症。
该妇女的产程进展顺利；然而，在注射吗啡后，产程减慢。在 1 升 Hartmann 溶液中加入 10 IU 催产素（Syntocinon；Mylan Health Pty Ltd，Millers Point，澳大利亚）开始催产，之后产程进展顺利。入院 17 小时后，产妇的宫口扩张未超过 7 厘米。开始进行硬膜外镇痛，但由于第一产程“进展不顺利”且胎儿心率不稳，该妇女通过剖腹产分娩。产程 16 小时 51 分钟后，一名健康的男婴出生，估计失血量为 450 毫升。
剖宫产后 12 小时，该妇女开始感到右小腿疼痛，28 小时后，她出现了 ACS 的临床症状。她接受了抗生素治疗，以治疗可能的蜂窝织炎。她的症状没有改善，并进行了多普勒超声检查以排除深静脉血栓形成 (DVT)，但未发现任何异常。产后第 10 天确诊为 ACS，并通过磁共振成像确认。ACS 得到了非手术治疗，产后 15 天，该妇女与婴儿一起住院。表 1 提供了剖宫产后事件和临床管理的详细时间表。
在接下来的几个月里，患者的胫骨前肌功能有所改善。主要的残留缺陷是伸拇长肌和伸趾长肌在外侧两个脚趾处的挛缩。患者第一蹼背的感觉发生了改变。ACS 发生六周后，进行了神经传导研究，结果显示右腓神经的浅支和深支受损，对深支的影响更为明显。
在最初诊断后 15 个月，该女性接受了肌腱手术。对第四和第五脚趾的伸肌腱进行了经皮肌腱切断术，并对拇长伸肌腱进行了 Z 形延长，以纠正 ACS 后出现的背屈挛缩。该女性在手术后恢复良好。
经过长期随访（5 年），该女性行走正常。大脚趾没有主动背屈。她可以赤脚走路，但必须小心不要被拇趾绊倒，因此她更喜欢穿封闭式鞋。患腿疼痛有所减轻，但并未完全缓解。踝关节背屈的力量和范围略有减弱，并且小腿有轻微的持续性前外侧萎缩。小脚趾伸展有轻微无力，踝关节跖屈时明显出现挛缩。
在被延迟诊断为 ACS 五年后，右腿因 ACS 而出现一些持续性功能障碍，包括踝关节背屈力量减弱，以及由于挛缩发展导致远端肌腱释放后拇长伸肌功能完全丧失。这些持续性功能障碍，加上代偿性运动模式，导致了运动链中更高层次问题的进一步发展。此阶段的评估结果包括腰椎主动活动范围减少（尤其是伸展和左侧屈曲），右侧腰盆疼痛剧烈。有左骶骨扭转的迹象，右下肢本体感觉和腰盆稳定性降低（单腿平衡能力差，无法进行单腿桥式动作）。目前正在进行的物理治疗主要针对骨盆和脊柱的这些问题。
讨论
肢体 ACS 是产科中相对罕见的并发症，估计每 10,000 名新生儿中就有 2 名患有该病 [1]。已发表的病例报告中描述了几种诱发该病的危险因素，例如产后出血 [13,16,18,19]、硬膜外镇痛 [16,17]、低血压 [9,12,17]、血管收缩剂 [8,13,16,17,18]、截石位 [8] 和产后子痫 [11,15]；然而，多种因素也可能是致病因素 [8,9,13,16,17]。
有 4 份产科病例报告 [13,16,18,19] 将产后出血 (PPH) 确定为导致肢体 ACS 的一个因素，另有 3 份病例报告 [9,10,12] 也描述了该因素；但是，有 1 例未发生产后出血 (PPH) [17]。本例患者的估计失血量为 450 ml。虽然这不符合产后出血 (PPH) 的标准 (500 ml)，但值得注意的是，本例患者的血红蛋白水平从催产时的 128 g/L 下降到产后第一天的 88 g/L。本病例中的女性身材矮小，她的估计失血量可能足以导致血流动力学障碍 [20]，尽管她在剖宫产时的估计失血量也可能被低估了 [17]。
血管活性药物的使用是已知的 ACS 诱发因素，在大多数已发表的产科病例中都有报道 [8,9,11,13,16,17,18]。除了下肢静脉淤滞（所有妊娠中都会发生的生理事件）外，血管活性药物可能导致血液循环恶化 [8]。在本病例研究中，缩宫素（一种宫缩剂）被用于催产，并在分娩后立即使用以预防产后出血。
据报道，麻醉药引起的长期低血压和术中低血压是产科 ACS 的诱因[8,9]。报告的 3 例病例描述了低血压[9,12,18]，另一位作者提出，剖宫产过程中可能存在未被发现的低血压事件[17]。本病例报告中的产妇在硬膜外置入后不久就出现了术中低血压，并且在手术室内使用了同样会导致血管收缩的间羟胺。
文献已充分证实截石位是肢体 ACS 的诱因[

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