布鲁氏菌病感染并发急性肝衰竭：病例报告及文献综述
抽象的
布鲁氏菌病是全球范围内最为普遍的人畜共患病之一。它可以影响任何器官系统，尤其是胃肠道系统，但尚无布鲁氏菌病并发症导致急性肝衰竭的报道。
我们介绍一例因布鲁氏菌感染而导致的急性肝功能衰竭病例。一名 75 岁的西班牙裔男子来到哥伦比亚奇亚的一家大学医院，主诉 15 天以来一直感到疲劳、虚弱、食欲不振、上腹部疼痛、黄疸和体重减轻 10 公斤。在急诊室检查时，腹部触诊正常，但肝脾肿大，肝功能检查结果升高。布鲁氏菌病的诊断通过流行病学接触和玫瑰红凝集试验阳性以及布鲁氏菌酶联免疫吸附试验免疫球蛋白 M 阴性得到证实。随后，他接受了强力霉素和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑治疗，临床效果良好。
布鲁氏菌病的临床表现可能非常不精确，因为它会影响任何器官系统；然而，没有关于急性肝衰竭作为布鲁氏菌病并发症的报告。这是哥伦比亚文献中第一例因布鲁氏菌病导致急性肝衰竭的病例。我们发现这个病例很有趣，因为它可以在未来的诊断中被考虑在内，并且我们描述了在就诊时应采取的充分治疗和措施。
背景
布鲁氏菌属是感染人类的​​细菌，人类是布鲁氏菌的偶然宿主。人类布鲁氏菌病通常是由于接触了受感染动物（牛、羊、山羊、猪、狗和老鼠）的体液或食用了受污染的动物产品（如未经高温消毒的牛奶和奶酪）而引起的 [1]。这种感染有多种临床表现，需要根据流行病学分析和实验室确认试验进行具体诊断，以便启动适当的抗生素治疗。这里我们介绍一个布鲁氏菌病感染病例，该患者因接触了农场中感染布鲁氏菌病的奶牛而感染布鲁氏菌病。他出现急性肝衰竭 (ALF)，这是这种人畜共患病的一种罕见但可能的并发症。
病例介绍
一名 75 岁的西班牙裔男性，出生并居住在哥伦比亚昆迪纳马卡省的 Zipaquirá（农村地区），从事独立销售工作，因 15 天的疲劳、虚弱、食欲不振、上腹部疼痛、黄疸和体重减轻 10 公斤而到萨瓦纳大学诊所急诊室就诊。他有消化道疾病和退行性关节炎病史。
在我们急诊科检查时，他的体温为36.5，血压为110/70 mmHg，心率为103次/分钟，呼吸频率为22次/分钟，氧饱和度为92％。他的皮肤苍白，有粘膜皮肤黄疸，结膜黄疸，口腔粘膜出血。腹部触诊显示右上腹部和左上腹部及上腹部有触痛。他的肝脏边缘光滑，触诊在右肋缘下2厘米处；他的脾脏边缘触诊在左肋缘下2厘米处。他的反射为1/4，没有阵挛。其余体格检查均正常。
血红蛋白、血细胞比容、血小板计数正常，白细胞、肝功能检查升高，出凝血时间延长，其他实验室检查结果见表1。
上腹部超声检查显示肝脏大小正常，肝脏形态正常，实质内未见局灶性或弥漫性病变，胆囊扩张，壁增厚 4 毫米，内无胆结石证据，脾脏明显肿大，约 17.5 厘米，无局灶性病变（图 1）。腹部计算机断层扫描 (CT) 和造影剂注射显示肝脏弥漫性不均匀衰减，造影剂显示脾脏肿大（图 2）。
图 1
上腹部超声检查
图 2
腹部增强 CT 扫描
他到外科和胃肠科就诊，医生考虑支持治疗病毒性肝炎或急性胆管炎，并决定开始抗生素治疗，每 6 小时服用 3 克氨苄西林/舒巴坦。第二天，我们病人的肝功能测试结果增加，肾脏测试结果开始升高。医护人员再次询问他；他告诉他们，在过去 2 个月内，他接触过一头死于布鲁氏菌病的奶牛；这头奶牛的诊断是由一名专业兽医做出的。鉴于这一情况，医生暂停了抗生素治疗方案，并增加了每天 200 毫克强力霉素以及每 6 小时 80/400 毫克甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 (TMP/SMX)。
玫瑰红血清凝集试验结果显示为阳性，而布鲁氏菌的酶联免疫吸附试验 (ELISA) 免疫球蛋白 (Ig) M 结果显示为阴性。
开始特定抗生素治疗后病情进展良好，临床症状和临床外检查均有明显改善。住院 11 天后他便可以回家。出院诊断为布鲁氏菌病继发性急性肝纤维化。一个月后，我们的患者接受了肝脏闪烁扫描检查，结果显示仅有轻度肝硬化；此外，他没有症状，也没有后遗症或再感染的临床症状。
讨论
布鲁氏菌属是革兰氏阴性球杆菌，需氧、不形成孢子、不运动。根据其主要宿主偏好，布鲁氏菌被公认为六种，即牛布鲁氏菌、羊型布鲁氏菌、猪布鲁氏菌、绵羊布鲁氏菌、狗布鲁氏菌和沙漠鼠布鲁氏菌；然而，尽管可能存在影响宿主适应性的假基因，但宿主偏好尚无明确依据。布鲁氏菌在直接接触受感染动物的组织或血液或食用未经高温消毒的牛奶和奶酪等受污染的动物产品后，会感染人类，成为偶然宿主 [1,2,3]。
布鲁氏菌感染在人类中的流行程度取决于畜牧业实践、食物制备技术和动物贸易等因素。对年龄和性别没有偏好。目前，哥伦比亚牛布鲁氏菌病的血清流行率估计在 2.4% 至 5% 之间，尤其是在农村地区 [4]。感染也可能是由于受感染动物的细菌通过皮肤病变、结膜或吸入进入人体 [5,6]。在布鲁氏菌的发病机制中，布鲁氏菌被多形核细胞和巨噬细胞摄入，然后移动到局部淋巴结在细胞内复制，而裂解细胞中的细菌可以感染其他细胞或全身传播。在细胞内阶段，布鲁氏菌表现出生存策略，以抑制宿主的免疫反应并避免被破坏；所有这些活动都可能促进感染的慢性化 [1,7]。
潜伏期约为 1 至 4 周。布鲁氏菌病是一种全身性感染，临床表现范围广泛，从无症状疾病到严重或致命疾病。主要表现是隐匿性发热、关节痛、肌痛、体重减轻和腹痛以及虚弱、疲劳和头痛。体格检查结果各不相同，例如肝脾肿大或淋巴结肿大；虽然这些表现非常不具特异性，但我们将临床表现与本例患者提及的流行病学史联系起来。布鲁氏菌病可发展为慢性疾病并持续存在，成为一种能够影响任何器官系统的肉芽肿性疾病 [2,8]。
在约 30% 的病例中，布鲁氏菌病可影响任何器官系统 [9]：
泌尿生殖系统——最常见的表现是睾丸炎和附睾炎[9]。
血液系统——可引起贫血、白细胞减少、血小板减少、弥漫性血管内凝血[6]。
神经系统——包括脑膜炎、脑炎和神经炎[10]。
骨关节系统——是最常见的表现，可能涉及骶髂关节和下肢大关节 [11]。
肺部系统——可引起支气管炎、间质性肺炎、大叶性肺炎、胸腔积液或脓胸[12]。
胃肠系统可能受到影响；患者可能出现临床肝炎和其他表现，如肝或脾脓肿、胰腺炎、结肠炎和自发性腹膜炎，这些表现很少见 [13]。急性和慢性布鲁氏菌病经常累及肝脏，因为可能会出现转氨酶值升高和轻度肝脾肿大；有时会发展为急性肝炎 [14]。然而，ALF 是一种罕见的疾病，发生在之前没有肝硬化的健康个体中，其肝功能迅速恶化，凝血异常，通常国际标准化比率 (INR) > 1.5，以及任何程度的精神改变（脑病）；所有这些症状都是我们患者临床上表现出来的 [15]。
在本病例报告中，流行病学和患者人口统计学、临床表现、实验室检查结果和诊断图像排除了毒素、病毒性肝炎、血管事件和其他疾病导致 ALF 的可能性，从而增加了诊断结果归因于布鲁氏菌病的可能性 [4]。关于诊断，有检测细菌细胞壁成分或细胞质蛋白抗体的方法，例如：血清凝集、ELISA、玫瑰红凝集、Coombs 试验、免疫捕获凝集 (Brucellacapt®) 和 2-巯基乙醇凝集 [16]。
ELISA 是继血清凝集试验之后第二常见的血清学检测方法。ELISA 客观、快速、灵敏度高，可检测 IgM、IgG 和 IgA。然而，该检测也存在一些问题，例如，不同实验室对结果的质量和解释可能不同 [16,17]。有研究得出结论，与其他技术相比，ELISA 并不能提高诊断准确性，并且这些研究表明，与血清凝集相比，ELISA 对 IgM 或 IgG 的灵敏度较低。其他报告描述了 ELISA 阴性和多器官受损的情况 [18]。这可以解释本病例报告中 ELISA IgM 阴性的结果。
Rose Bengal agglutination is a cheap, effective, and rapid slide-type agglutination serologic test performed with a stainedB. abortussuspension at pH 3.6–3.7 and plain serum. Because of its simplicity, it is often used as a screening test in human brucellosis and would be optimal for small laboratories with limited means [19,20].
布鲁氏菌病的标准治疗是控制病情并预防并发症和复发。疾病管理的目标是基于适当的抗生素治疗，包括能够穿透巨噬细胞并在细胞内酸性介质中起作用的药物 [21]。治疗有两种主要方案：
强力霉素100mg，

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