成年男性 CBFB-MYH11 阳性急性髓系白血病急性肝炎样表现伴胆汁淤积：病例报告
抽象的
成人急性髓系白血病患者肝脏受损并不常见。大多数病例报告描述了急性肝衰竭或阻塞性黄疸，而很少提及急性肝炎。我们报告了一名急性髓系白血病患者，该患者表现出急性肝炎的临床、生化和放射学症状，化疗后症状完全消退。
一名 38 岁的白人男性出现发烧、咳嗽和轻度疲劳症状。实验室检查显示贫血、血小板减少、严重白细胞增多、转氨酶升高和高胆红素血症。腹部影像学检查（超声和磁共振）显示肝肿大、脾肿大、门静脉直径上限、胆囊壁增厚和腹部淋巴结肿大。外周血涂片和骨髓评估符合急性髓系白血病，肝活检显示大量白血病细胞浸润窦和门静脉。缓解诱导化疗后，肝功能检查以及肝、脾和门静脉大小完全恢复正常。
该病例强调了将急性髓细胞白血病作为肝损伤的可能原因考虑的重要性，以便快速诊断并开始适当的治疗，从而实现血液学缓解和肝功能障碍的解决。
介绍
急性髓系白血病 (AML) 成人患者肝脏受损并不常见。大多数病例报告描述了急性肝衰竭或阻塞性黄疸，而很少提及急性肝炎。我们报告了一名 AML 患者，该患者表现出急性肝炎的临床、生化和放射学症状，化疗后症状完全消退。
病例介绍
一名 38 岁的白人男性出现发烧、咳嗽和轻度疲劳，症状持续 10 天。既往病史表明有肝脂肪变性，肝功能检查无异常，但在接受他汀类药物治疗时出现高胆固醇血症，饮酒史为阴性。体格检查显示黄疸和肝脾肿大；体重指数 (BMI) 为 29.4 kg/m2。
实验室检查结果见表1。血清电解质、肾功能和血气均正常。Epstein-Barr 病毒 (EBV)、巨细胞病毒 (CMV)、甲型、乙型和丙型肝炎病毒检测以及自身免疫检查均为阴性。
外周血（PS）涂片（图1、2）分析显示母细胞为15%，因此他住院并接受了骨髓（BM）抽吸（图3和4）。
图 1
诊断时的外周血涂片
图 2
诊断时的外周血涂片
图 3
诊断时进行骨髓穿刺
图 4
诊断时进行骨髓穿刺
BM 的细胞形态学评估显示细胞增多，40% 的原始细胞对髓过氧化物酶 (MPO) 呈阳性，并伴有 Auer 杆，这与 AML 相符。
BM 样本的流式细胞术免疫表型分析显示 54% 的髓系原始细胞 (CD34+/−/CD117+/−/ CD133+/−/CD38+/CD11b+/ CD4+/CD33+/CD14+/ CD13+/HLA-DR+)，其中 80% 的白血病细胞表达 MPO。
尝试了常规细胞遗传学分析，但未得到可供分析的中期细胞，而使用实时聚合酶链反应（RT-PCR）进行的分子分析显示存在CBFB-MYH11融合基因。
腹部超声检查显示肝肿大（右叶纵径 19.5 厘米）、脾肿大（纵径 18 厘米）、门静脉直径上限（门静脉 13 毫米、脾静脉 9.2 毫米、肠系膜上静脉 9.5 毫米）、门静脉平均流速正常（21.5 厘米/秒）、胆囊壁增厚（9 毫米）、腹部淋巴结肿大（最大直径 20.9 毫米）、胆管正常，使用声辐射力脉冲 (ARFI) 测得的肝脏硬度值为 8.16 kPa（表 2）。腹部磁共振证实了尺寸发现并排除了胆道扩张。为了解释肝功能检查异常的原因并排除先前存在的肝病，进行了肝活检。它显示大量白血病细胞浸润窦和门管区（图 5a、b）。还观察到许多嗜酸性粒细胞。白血病细胞对 MPO（图 5c）、CD33（图 5d）、HLA-DR（图 5e）、CD38（图 5f）和部分 CD34（图 5g）呈免疫反应。几乎所有的原始细胞都表达 Ki67（图 5h）。其他特征包括胆汁淤积、大空泡性脂肪变性和窦周围纤维化，相当于 Ishak 纤维化评分中的第 2 阶段（大多数门管区纤维扩张，有或没有短纤维隔）。
图 5
图 a 和 b 中显示的肝活检组织学代表性图像。白血病细胞浸润门管和窦状隙。请注意嗜酸性粒细胞的丰富性，尤其是在门管内。图 c-h 显示了白血病细胞对 MPO (c)、CD33 (d)、HLA-DR (e)、CD38 (f)、CD34 (g) 和 Ki67 (h) 的免疫反应性。条形图：图 a 中为 100 μm，图 b-h 中为 50 µm。
患者开始按照“3 + 7”方案进行强化一线诱导治疗，并减少蒽环类药物剂量以限制肝毒性[柔红霉素 45 mg / m2，第 1-3 天加西他滨 (Ara-c) 100 mg / m2持续输注 (CI) 第 1-7 天]。
我们发现 AST、ALT、碱性磷酸酶和胆红素的值逐渐降低，在化疗开始后第 +15 天完全恢复正常。乳酸脱氢酶 (LDH) 也恢复正常。
诱导治疗后进行腹部超声检查，发现腹部器官缩小。肝脏和脾脏直径分别为 14.5 和 14 cm，门静脉直径和胆囊壁厚度正常，未评估门静脉平均速度、腹部淋巴结直径和肝脏硬度值。在两个巩固化疗周期后重复超声扫描，显示所有参数完全正常化，这是之前的研究中未提及但现在评估的事件（表 2）。
诱导后，BM 评估显示 AML 形态学完全缓解 (CR)，但分子生物学分析时白血病持续存在，微小残留疾病 (MRD) 为 39.19 拷贝 (cp)/104ABL cp。
诱导治疗后，患者接受两个疗程的巩固化疗：第一个疗程为柔红霉素 50 mg/m2（第 5-6 天）加 Ara-c 500 mg/m2bid（第 1-6 天），第二个疗程为大剂量 Ara-c 2 g/m2bid（第 1、3、5 天）。分子生物学检查证实两个巩固疗程后 MRD 持续存在（分别为 66 和 42.62 cp/104ABL cp）；因此，该患者被认为适合接受同种异体干细胞移植 (allo-SCT)。
他接受了噻替派白消安氟达拉滨 (TBF) 方案的预处理化疗（噻替派 5 mg/kg/，第 7 天和第 6 天；白消安 3.2 mg/kg/天，氟达拉滨 50 mg/m2/天，从第 5 天到第 3 天），随后在第 0 天接受来自同胞供体的同种异体干细胞输注。
SCT 后第 +20 天的 BM 评估显示形态学 CR，具有完全嵌合性。在异基因 SCT 住院期间，他出现了对抗生素治疗有反应的发热性中性粒细胞减少症。未观察到肝脏并发症。患者出院并开始标准随访。
讨论和结论
报告的病例描述了一名年轻男性成人的 AML 浸润肝脏。在不同的 AML 亚型中，CBFB–MYH11AML 通常具有单核细胞/单核细胞分化成分，这种表型可能与髓系肉瘤 (MS) 有关。MS 可能在 AML 出现之前、同时或复发时出现。诊断主要依赖于组织活检，其中主要包括髓系白血病细胞的浸润。免疫组织化学、流式细胞术和分子分析进一步有助于确诊。由于同时出现骨髓受累，白血病细胞浸润的更常见髓外部位包括皮肤和牙龈。另一方面，MS 通常涉及骨骼、淋巴结、软组织、胃肠道、纵隔和性腺 [1]。
通常，伴有 CBFB–MYH11 融合的 MS 在解剖学上倾向于腹部位置。胃肠道经常受到影响，尤其是小肠。尽管 MS 可发生在任何器官中，但肝脏浸润非常罕见，因此诊断起来很困难，尤其是对于没有骨髓增生性肿瘤或急性白血病病史的患者，就像我们的患者一样 [2,3]。
在我们的病例中，骨髓浸润和肝脏受累同时出现；此外，他的病史中没有记录到以前的肝病，所以我们无法评估 MS 是在 AML 之前还是之后发生的。进行肝活检以确认 AML 定位并排除肝胆恶性肿瘤。
无论骨髓是否受累，MS 都应被视为 AML 并按 AML 进行治疗。推荐的方案是使用 AML 诱导方案进行全身化疗；在开始化疗之前，可以进行手术减瘤。决定进行同种异体干细胞移植而不是常规化疗，主要是基于提示侵袭性疾病的临床特征。在我们的病例中，我们根据 AML 方案对患者进行治疗，迅速解决了生化结果、腹部器官大小和髓质浸润问题。考虑到 AML 在诊断时的侵袭性表现，以及巩固治疗后 MRD 持续存在，我们决定进行同种异体干细胞移植，获得完全缓解。
该病例的另一个值得关注的点是 AML 涉及肝脏。事实上，肝脏在成人中非常罕见，在儿童和急性淋巴细胞白血病中更为常见 [4,5,6,7,8,9,10,11,12]。此外，大多数浸润性肝脏 AML 病例表现为急性肝衰竭或阻塞性黄疸 [13]。相反，我们在这里提到了一种类似肝炎的表现，血清氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和胆红素水平升高，但凝血酶原时间正常。患者的精神状态正常，没有肝性脑病的迹象。
肝损伤的致病机制是白血病细胞浸润肝窦，导致组织缺血，转氨酶升高，并发展为坏死，表现为肝功能衰竭[14,15]。肝损伤的另一个后果是肝清除率降低，导致高乳酸血症。肿瘤细胞和缺氧组织产生的乳酸也可能促使其增加[16,17]。
尽管急性白血病是一种罕见的肝损伤原因，表现为急性肝衰竭、阻塞性黄疸或急性肝炎，但我们的报告以及以前的报告都强调，应将其视为可能的病因 [8,18,19]。因此，重要的是要注意有前驱症状和血液学和生化分析异常的患者，例如贫血、中性粒细胞减少、血小板减少和白细胞计数

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