获得性血友病导致 94 岁男性发生危及生命的出血：病例报告
抽象的
获得性第八因子缺乏症是一种罕见疾病，可导致严重且危及生命的出血。我们描述了一例因获得性血友病而导致舌头严重出血的病例，并讨论了治疗方案，包括氨基己酸和重组第八因子，这些方案在文献中尚未广泛报道用于治疗此类患者。
一名 94 岁的白人男性因机械性创伤导致舌头出现弥漫性瘀伤和大量出血，来我们机构就诊。他之前没有出血史，除了痴呆和高血压外，他的病史也没有什么特别之处。凝血研究显示活化部分凝血活酶时间延长，混合研究与抑制剂的存在一致。定量分析显示，血清中因子 VIII 活性水平降低（1%），并且存在因子 VIII 抑制剂，测量值为 7 个 Bethesda 单位。给予口服泼尼松治疗（60 毫克/天）。他还接受了静脉注射氨基己酸和人凝血因子 VIII 浓缩物 (Humate-P) 和局部抗血栓溶解剂（100 单位局部凝血酶霜）。由于持续出血和大量黑便，他的住院时间延长。他需要 8 个单位的浓缩红细胞进行输血。住院期间还出现了原因不明的心动过缓，是在输注氨基己酸后出现的。他的活化部分凝血活酶时间逐渐恢复正常。三周后，他出院进入康复中心，症状有所改善，血细胞比容稳定，瘀伤也消退了。
如果老年患者出现舌头等罕见软组织不明原因的持续大量出血，临床医生应怀疑其患有获得性血友病。使用凝血因子 VIII (Humate-P) 和氨基己酸可有效治疗这种凝血病，但临床医生应注意，这些药物可能对老年患者产生危及生命的副作用，包括心动过缓。
介绍
获得性血友病 A 是指之前没有血友病史的患者体内出现凝血因子 VIII 抑制剂。抑制剂的出现可能与自身免疫性疾病、过敏性药物反应、恶性肿瘤和妊娠有关 [1]。英国最近两项大型研究报告称，获得性凝血因子 VIII 缺乏症的发病率为每年每百万人 1.48 至 1.34 人 [1]。据报道，超过 85% 的患者会出现严重出血，且该病的死亡率非常高，在 8% 至 22% 之间 [1]，因此该临床疾病的治疗可能具有挑战性。
病例介绍
一名 94 岁的白人男性因口腔大量出血和弥漫性瘀伤来我院就诊。他的病史包括严重痴呆和高血压。我们的病人有反复咬舌头的习惯。这导致他的舌背表面大量出血，尽管手术缝合了舌头并拔掉了牙齿，但出血仍然持续。他的止血以前正常，没有服用任何抗凝剂或非甾体抗炎药。没有鼻出血、血尿、血便或伴随咯血。我们的病人没有任何出血性疾病家族史。经检查，他的生命体征稳定，没有发热。舌头大量出血，口腔内有多个血块。除了上肢大面积瘀伤和左手有血肿并有活动性渗出外，没有发现其他瘀伤或活动性出血。实验室检查显示白细胞计数为 9500 个/μL，初始血红蛋白水平为 11.7 g/dL，血小板计数为 149 × 103 个/μL。凝血研究显示凝血酶原时间和国际标准化比率正常，活化部分凝血活酶时间延长 73 秒（正常：24.8 至 36.1 秒）。通过延长活化部分凝血活酶时间并进行混合研究诊断出存在凝血抑制剂，但添加正常血浆后无法纠正（当立即进行混合试验时，部分凝血活酶时间 (PTT) 为 36.4 秒，患者血浆与正常血浆的比例为 1:1）（图 1）。定量测定显示第 VIII 因子活性水平降低（1%），血清中测得第 VIII 因子抑制剂为 7 Bethesda 单位 (BU)。
图 1
在不同时间点（0、0.5、1 和 2 小时）使用不同比例的患者血浆或正常血浆进行混合研究的结果。部分凝血活酶时间 (PTT) 以秒表示。
根据家属的意愿，我们未对患者进行气道保护插管。总共输注了 2 单位新鲜冷冻血浆和 8 单位浓缩红细胞，并给予患者三剂（100 U/kg）重组人凝血因子 VIII（Humate-P 2958 RCO）作为初始治疗。选择 Humate-P 是因为在急性严重出血的情况下，缺乏重组活化 FVII (rFVIIa) 等替代旁路药物。给予口服泼尼松治疗（60 mg/天），并且由于持续和活动性出血，患者还接受了两剂静脉氨基己酸（1 小时内静脉注射 3 g，然后以 750 mg/小时输注 8 小时）和局部抗血栓溶解剂（使用一次 100 单位局部凝血酶乳膏）。他的住院过程还因完全性心脏传导阻滞而变得复杂，这是在输注第二剂静脉氨基己酸后立即发生的。值得注意的是，我们的患者入院时心率为每分钟 80 次，入院心电图显示一级房室传导阻滞和左前束传导阻滞。由于严重的凝血病，我们的患者不适合安装经静脉起搏器。他最初需要使用血管加压药，但随后血流动力学保持稳定，心率为每分钟 30 次。他出现大量黑便，持续两周，很可能是吞下舌头流出的血液所致。他的活化部分凝血活酶时间 (aPTT) 逐渐改善（38.4 秒）。我们的患者家属拒绝进一步诊断调查，以寻找恶性肿瘤等后天性血友病的潜在病因。住院三周后，他出院到康复机构，症状有所改善，血红蛋白稳定（9 g/dL），瘀伤减少。患者服用类固醇四周后，再次检测血清中因子 VIII 抑制剂水平，结果显示其水平降至 1BU，而因子 VIII 活性也升高了 (10%)。患者出院时接受了 40 毫克泼尼松作为免疫抑制治疗，治疗计划为缓慢减量类固醇，并密切监测凝血参数。出院六周后随访时，患者心动过缓症状逆转，心率增加至每分钟 85 次，这表明最初的心动过缓可能与氨基己酸输注有关。
讨论
获得性第 VIII 因子抑制剂（也称为获得性 A 型血友病）很少发生，发病率约为每年每百万人 1 至 4 人。尽管这种情况并不常见，但发病率和死亡率很高，因为多达 90% 的患者会出现严重出血 [1]。出于这些原因，获得性 A 型血友病患者代表着临床挑战。
获得性血友病 A 的病因尚不清楚。约一半病例的患者出现第 VIII 因子自身抗体，但病因不明，其余病例可能与自身免疫性疾病、感染、产后用药或潜在的血液肿瘤或实体肿瘤有关 [1]。该病诊断困难，出血多发生在软组织、腹膜后腔隙、胃肠道和泌尿生殖道 [1]。
治疗应侧重于控制即时出血事件和抑制针对凝血因子的免疫反应。确诊后应立即开始使用类固醇（根据最近的指南，口服 1 mg/kg/天，持续 4 至 6 周）或环磷酰胺进行免疫抑制治疗以清除抑制剂 [1,2]。
有几种不同的药物可用于控制出血。抗纤溶药物越来越多地用于限制大型外科手术和粘膜出血患者的失血量 [3]。更具体地说，氨基己酸通过可逆地阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点来抵消纤溶活性 [3]，主要用于接受心脏手术和正位肝移植的患者 [3]。氨基己酸通常耐受性良好，但不良事件包括胃肠道反应、头痛、水肿、心动过缓、低血压、血栓形成和横纹肌溶解症 [3]。尽管氨基己酸已广泛应用于先天性血友病 [4]，但我们仅描述了在获得性血友病中使用氨基己酸的第六例病例 [4–8]。我们在文献中仅发现另一例严重心动过缓病例，该病例是在获得性因子 VIII 抑制剂严重出血的情况下发生的，但作者没有说明该心动过缓是否与氨基己酸输注有关 [5]。然而，在第二次输注氨基己酸后，我们的患者立即出现完全性心脏传导阻滞并出现低血压。然而，不能排除潜在传导异常的影响。由于在获得性因子 VIII 抑制剂的情况下，这会导致严重并发症，因此未尝试安装起搏器 [5]。
对于已产生抗凝血因子 VIII

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