一名 20 岁 13 三体综合征患者罹患结肠腺癌和息肉病：病例报告
抽象的
13 三体综合征是最常见的常染色体三体综合征之一，尽管患病人数在增加，但存活到新生儿期的患者仍然很少。这些患者随着年龄增长的自然病程和预期并发症仍然未知。尽管这种疾病罕见，但几十年来医学文献中一直报道不寻常的恶性肿瘤。很明显，医护人员应该怀疑这些患者患有不寻常的恶性肿瘤，尤其是随着年龄增长。
我们报告了一名患有 13 三体综合征的 20 岁白人女性，她出现结肠扭转，并被确诊患有结肠息肉病和结肠腺癌。病理标本的遗传学检测显示 47(XX) + 13，无其他突变。由于潜在的腺瘤性息肉病，推测存在结肠直肠癌风险，因此她接受了预防性结肠切除术。她恢复良好，没有复发迹象。
在没有家族病史或已知息肉综合征突变的情况下，结肠息肉和结肠直肠癌的存在表明，这名 13 号三体综合征患者具有罹患结肠直肠癌的内在倾向。最近对结肠直肠癌致癌基因的研究表明，13 号染色体上某些基因的非整倍体或拷贝数增加可能会增加恶性转化的风险。这对于研究这些主题的研究人员和照顾年老的 13 号三体综合征患者的临床医生来说是一个重要的相关性。
背景
13 三体综合征是最常见的常染色体非整倍体之一，在美国每 10,000 个活产婴儿中患病率为 1.18–1.39 例 [1]。该病死亡率极高，平均生存期为 2.5–10 天，不到 10% 的患者能存活至 1 年 [2,3,4,5]。由于 13 三体综合征患儿很少能活到成年，因此此类患者随着年龄增长会出现哪些临床并发症和预期病理尚不明确。
此前已有报道称，体质性三体综合征（包括 13、18 和 21 三体综合征）患者的恶性肿瘤发病率较高。特别是对于 13 三体综合征，最近的一项综述发现文献中报道了 17 种恶性肿瘤 [6]。最常见的恶性肿瘤包括胚胎肿瘤，主要是神经母细胞瘤和肾母细胞瘤，其次是恶性生殖细胞肿瘤、白血病、脑癌、癌和肉瘤。已报道了两例癌症，一例是肾上腺癌，一例是结肠腺癌，均是在新生儿尸检结果中偶然发现的 [7,8]。虽然报告数量很少，但考虑到新生儿癌症的罕见性，这已属例外。尽管 13 三体综合征新生儿中不寻常肿瘤的发病率相对较高，但这些患者发生恶性肿瘤的机制尚不清楚。我们描述了文献中报道的最年长 13 三体综合征患者之一，这是第二例 13 三体综合征患者罹患结肠直肠癌，也是首例结肠息肉病。结肠息肉病的存在表明患者易患结肠腺癌，这不仅在临床上很重要，因为越来越多的 13 三体综合征患者步入成年期，而且可能与恶性转化研究有关。
病例介绍
我们介绍的是一名 20 岁白人女性的病例，她患有 13 三体综合征（非嵌合型），并伴有结肠息肉病和结肠腺癌。她最初在婴儿时期通过核型诊断出患有 13 三体综合征，而核型诊断是由于多种先天性异常而进行的。她的病史包括婴儿时期闭合的室间隔缺损、癫痫症、严重的发育迟缓导致她无法有目的的说话，并且需要依靠胃造口术来获得所有营养、痉挛性四肢瘫痪性脑瘫、白内障和尿路异常（包括马蹄肾）以及频繁的尿路感染。在她的医疗基线，她正在服用多种抗癫痫药物、尿路预防药物和维生素。她和父亲住在一起，由家庭健康护理人员提供支持。
入院当天，她的家庭保健护士就将她送至医院，原因是她的胃造口管流出鲜血并伴有腹痛。值得注意的是，她在住院前 2 天因铜绿假单胞菌和大肠杆菌尿路感染导致癫痫发作频率增加而短暂入院，随后出院。当时，她开始接受 14 天的环丙沙星治疗，目前仍在家服用。入院时，她生命体征正常，无发热。体格检查发现腹部膨胀和触痛、肠鸣音减弱和与神经系统基线相比警觉性下降。实验室检查发现白细胞计数为 21,900，但其他血液学和电解质结果正常。尿液分析显示微量蛋白和小白细胞呈阳性，但亚硝酸盐呈阴性。即时胃潜伏和血潜伏检测呈阳性。腹部 X 光检查发现全结肠气体扩张，大肠管明显，与基线腹部影像相似（图 1）。患者停用口服药物，开始服用质子泵抑制剂，并继续服用之前的环丙沙星和家庭药物。血液和尿液培养、艰难梭菌和其他胃肠道病原体感染检测结果均为阴性。
图 1
入院时腹部平片显示广泛结肠扩张，无气肿或气腹征兆，与 1 周前 X 光检查结果相似
入院后 24 小时，患者出现急腹症和脓毒症休克征象，白细胞计数增至 26,300。抗生素治疗扩大至静脉注射甲硝唑和万古霉素。腹部静脉造影 CT 检查显示，患者为上行缺血性结肠炎，累及盲肠和升结肠，并有积气和门静脉积气（图 2）。
图 2
计算机断层扫描显示右侧结肠积气和明显的结肠扩张。箭头指向右侧结肠积气
她被紧急送往手术室，探查性剖腹手术显示她的盲肠未固定在右下象限，升结肠和横结肠已围绕回结肠蒂扭转。她的升结肠和横结肠有三处全层坏死。中间的结肠节段是可存活的。她的 Treitz 韧带正常。左结肠固定良好。虽然没有穿孔区域，但腹部和骨盆有浑浊的腹水。由于我们的病人在手术过程中血压过低需要升压药，因此决定进行切除术并进行回肠造口术并建立 Hartmann 袋。她完成了为期 10 天的静脉美罗培南疗程。她术后恢复良好，肠内营养进展缓慢，术后第九天出院回家。
切除结肠的病理报告显示缺血性坏死和溃疡，以及偶然发现的 2 厘米腺癌。切除边缘清晰，所有 16 个淋巴结均为阴性，表明诊断为横结肠 1 期癌 (T2N0M0)。恶性肿瘤的微阵列和核型显示 47XX + 13，没有任何其他可识别的细胞遗传学异常。病理学还发现许多其他管状腺瘤，与剩余结肠息肉有关。没有家族性息肉病综合征或结直肠癌的家族史。随后，由于息肉病和未来患上其他癌症的风险，她接受了全直肠结肠切除术。
直肠结肠切除术标本病理证实为息肉病，伴有多个管状腺瘤，高度发育不良和良性淋巴结。术后病程复杂化，由于回肠造口周围内疝导致小肠梗阻，需要手术复位，门静脉血栓形成，但已自行缓解。直肠结肠切除术后 2 年多，她恢复良好，没有局部复发或转移的迹象。
讨论
一名年轻成人既无家族史，也没有已知与这两种疾病相关的突变，却患上了结肠息肉和结肠腺癌，这表明 13 三体综合征可能是一个重要的临床因素。染色体非整倍体被认为是细胞恶性转化的重要步骤 [9]。13 号染色体的组成性三体性导致恶性肿瘤的确切风险尚不清楚。13 三体综合征作为唯一的细胞遗传学异常，自 20 世纪 90 年代初以来就被认为与急性白血病（尤其是髓系白血病）的恶性转化有关 [10,11]。这被描述为一种罕见但独特的谱系，预后不良 [12]。腺瘤性结肠息肉的染色体分析表明，13 号染色体三体综合征是一种常见异常，被认为会导致恶性转化 [13,14,15]。这种作用的确切机制尚不清楚，但 13q 上某些基因拷贝数增加与结直肠癌有关 [16]。特别是细胞周期蛋白依赖性激酶 8 (CDK8) 是一种已知的结直肠癌基因，也位于 13q 上，已发现 62% 的结直肠癌中该基因的拷贝数增加 [17,18,19,20]。在患有息肉病综合征的患者中，尚未发现这些基因变异，目前尚不清楚 13 三体综合征在没有其他细胞遗传学异常的情况下如何导致结肠息肉病风险增加。
结肠腺瘤性息肉病是一种以大量腺瘤性息肉为特征的疾病。它与可遗传的基因综合征有关，最常见的是家族性腺瘤性息肉病 (FAP) 和 MUTYH 相关息肉病 [21]。息肉病通常表明患结直肠癌的风险增加，并且通常与潜在的癌前基因异常有关 [22]。约 20% 的结肠息肉病病例被认为是散发性的，这意味着患者未检测出已知的综合征基因突变 [21]。其中大多数仍然是家族性的，许多家庭成员患有息肉病，这表明可能存在尚未描述的遗传关联 [21]。目前尚不清楚 13 号染色体上的非整倍体或基因拷贝数增加与结肠息肉病之间的关联。
结论
在患有 13 三体综合征且无​​其他细胞遗传学异常的成年患者中发现息肉综合征和结直肠癌，表明有罹患结直肠癌的倾向，但其分子基础尚不清楚。鉴于最近发现的 13 号染色体对结直肠癌恶性转化的重要性，这可能并非巧合。这不仅对研究人员，而且对照顾 13 三体综合征患者的临床医生来说都是一个重要的关联。很明显，临床医生应该怀疑这些患者患有不寻常的恶性肿瘤，尤其是随着年龄的增长。
References
Parker SE、Mai CT、Canfield MA、Rickard R、Wang Y、Meyer RE 等。2004-2006 年美国部分出生缺陷的全国出生率更新估计值。《出生缺陷研究与临床与分子畸形学》。2010；88：1008–16。https://doi.org/10.1002/bdra.20735
文章CASPubMedGoogle Scholar
Brewer CM。根据基于人群的登记确定的 13 三体综合征和 18 三体综合征病例的生存率。J Med

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