阔韧带血管周上皮样细胞肿瘤患者一例：病例报告
抽象的
血管周围上皮样细胞肿瘤是一类罕见的间叶性肿瘤，由组织学和免疫组织化学上独特的血管周围上皮样细胞组成。它们可以起源于任何内脏器官或软组织，包括一系列病变，例如血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞“糖”瘤、淋巴管平滑肌瘤病和恶性疟原虫韧带/圆韧带透明细胞肌黑素细胞肿瘤。由于这些肿瘤罕见且部位和表现多样，治疗这些肿瘤仍然极具挑战性。
一名 46 岁的 2 产白人女性最初因腹痛到我们位于伦敦西北部的医院的普通外科就诊。腹腔镜检查发现右侧阔韧带血肿，该血肿被认为是医源性血肿，由手术时插入 Veress 针引起，并进行了保守治疗。两个月后，她因剧烈疼痛再次就诊，超声扫描显示血肿增大，她接受了全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术。血肿坏死组织的组织学结果诊断为血管周围上皮样细胞肿瘤。随后，她被转诊到三级肿瘤中心，在那里她接受了几次进一步的手术，试图缩小肿瘤以缓解疼痛症状，但效果有限。她现在正在服用免疫抑制药物雷帕霉素，该药物已使肿瘤大小略有缩小。从她第一次出现症状到现在已经 47 个月了。
文献检索显示，阔韧带血管周围上皮样细胞肿瘤的病例报告仅有 6 例，其表现和治疗各不相同。最长的随访时间为 21 个月。仅有 5 例使用雷帕霉素治疗的血管周围上皮样细胞肿瘤病例被报道。因此，我们认为本报告强调了诊断血管周围上皮样细胞肿瘤的一些困难，并阐明了非常罕见的妇科肿瘤的治疗策略，并分享了我们使用雷帕霉素治疗的经验。
介绍
血管周围上皮样细胞肿瘤 (PEComas) 是一类罕见的间叶性肿瘤，由组织学和免疫组织化学上具有特征性的血管周围上皮样细胞组成 [1]。它们可以起源于任何内脏器官或软组织，据报道可发生于肺、胰腺、肝脏、肾脏、骨骼、子宫、外阴、心脏、乳腺、胆总管、膀胱、颅底、大腿和腹壁的皮肤和软组织，包括一系列病变，例如血管平滑肌脂肪瘤、肺透明细胞“糖”瘤、淋巴管平滑肌瘤病和恶性疟原虫韧带/圆韧带的透明细胞肌黑素细胞肿瘤。
大多数 PEComa 发生在女性身上，据报道，女性年龄在 3 岁至 97 岁之间。我们报告了一名阔韧带 PEComa 患者的病例，其病史凸显了诊断和治疗这些罕见肿瘤的一些困难。
病例介绍
一名 46 岁的 2 产白人女性因突然出现严重下腹部疼痛四天而到我们医院的普通外科就诊。她在 13 年前接受了腹腔镜绝育手术，没有值得注意的医疗或社会病史。由于怀疑患有阑尾炎，她进行了腹腔镜检查；结果显示右侧阔韧带血肿。这一发现归因于腹腔镜检查期间插入 Veress 针造成的医源性损伤，在没有腹膜出血的情况下，最初采取了保守治疗。两个月后，她再次出现急性严重右髂窝疼痛，重复超声扫描显示阔韧带血肿增大。
她被转诊到我们的妇科，并在五个月后接受了开腹手术和全子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术 (TAH BSO)。术中发现子宫和卵巢正常，但腹腔内有大量血液，来自右侧阔韧带大血肿。血肿探查释放出约 2 升陈旧血液和黄色坏死组织条，未发现特定出血点。四周内，在等待组织学结果再次确认期间，患者出现严重下腹部疼痛复发；重复超声扫描显示右侧阴道旁间隙血肿再次积聚。血管造影未能显示特定出血点，但通过超声引导下抽吸去除了更多含有血液的坏死物质。坏死组织组织学检查：肿瘤细胞为恶性多边形，胞浆丰富，透明或细颗粒状嗜酸性，局部核大，核仁明显，核分裂象散在，有部分形态异常；免疫组化结果显示HMB45、melan A、caldesmon、smooth muscle actin 阳性，最终诊断为阔韧带PEComa。
在三级肿瘤中心（伦敦皇家马斯登医院）进行了进一步治疗，全子宫切除术后两个月，全身计算机断层扫描 (CT) 扫描显示中线右侧有一个 10 × 10 × 10 厘米的盆腔肿块，左侧有一个卫星病变。此外，还诊断出肿块继发的右侧肾积水，并通过肾造口术和输尿管支架置入术进行治疗。患者接受了姑息性放射治疗，之后切除了肾造口。她的盆腔疼痛对放射治疗没有反应，仍然是主要问题。
在她首次就诊后 10 个月，进行了麻醉检查 (EUA) 和膀胱镜检查。手术发现包括一个与阴道上部和前部紧密相关的大型盆腔肿瘤，并使其变形。膀胱粘膜除了放射变化外看起来正常。在这个阶段，进一步手术被认为是一种危险的选择，并继续进行对症治疗。
EUA 和膀胱镜检查四个月后，我们的患者已无法忍受疼痛，于是我们又进行了 EUA、乙状结肠镜检查、膀胱镜检查和腹腔镜检查，结果显示右盆腔侧壁有一个大的腹膜后肿瘤，沿右阴道壁延伸并扭曲了阴道和膀胱。膀胱镜检查和乙状结肠镜检查均未见肿瘤破裂。发现肿瘤与阴道之间有瘘管连接，肠道与肿瘤块粘连。肿瘤组织学检查显示其特征与第一个样本相似，有散在的恶性上皮样恶性细胞，细胞核增大、染色质浓集、多形性，含有丰富的细颗粒状嗜酸性胞浆和清晰的细胞边界，与之前一样，符合恶性 PEComa。送检的腹腔冲洗液中没有恶性细胞。
一个月后，再次进行 CT 成像检查，结果显示肿瘤在过去三个月内没有进展，此时她的症状可以通过阿片类止痛药缓解。然而，四个月后，她出现了左侧肾积水，因此选择输尿管支架，而不是其他手术治疗方案。
患者同意在接受左输尿管支架置入术一个月后考虑使用雷帕霉素，这是基于美国治疗的 PEComas 患者的小系列临床益处报告 [2]。雷帕霉素治疗有望使肿瘤缩小到足以进行后续手术的程度。
随后的六个月里，她因泌尿道感染多次住院。其中一次，她因扩张型心肌病住进冠心病监护室，被诊断为肾源性尿崩症，需要用去氨加压素治疗。
患者仍存在下腹部和深部盆腔疼痛​​、耐多药复发性尿路感染以及放射性结肠炎等症状。开始使用雷帕霉素一年后进行的 CT 扫描显示肿瘤大小略有缩小，两个月后进一步的影像学检查结果没有变化。三个月后，她接受了手术，希望切除肿瘤。不幸的是，发现大面积纤维化，无法识别盆腔血管，因此放弃了肿瘤切除术。纤维化延伸至肾脏，但输尿管已从纤维组织中游离出来，并制作了回肠导管，以便取出输尿管支架。从那时起，只发生过一次轻微的尿路感染，但疼痛仍然是一个问题。
最近的 MRI 扫描（见图 1 和图 2）显示，在整个雷帕霉素治疗期间，肿瘤明显缩小，从首次出现症状一年后（开始雷帕霉素治疗之前）的最大直径 92 毫米缩小到雷帕霉素治疗两年后的 53 毫米。患者继续接受雷帕霉素治疗，目前剂量为每日 4 毫克，5 毫克与口腔溃疡有关。
图 1
在开始使用雷帕霉素之前，进行全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术 (TAH BSO) 后，对骨盆进行 MRI 扫描，显示直径为 92 毫米的血管周围上皮样细胞肿瘤 (PEComa)。
图 2
服用雷帕霉素两年后对骨盆进行的 MRI 扫描显示，在接受雷帕霉素治疗后，血管周围上皮样细胞肿瘤 (PEComa) 的尺寸有所缩小（大小为 53 毫米）。
讨论
PEComa 的诊断基于组织学和免疫组织化学发现。血管周围上皮样细胞的基本特征包括丰富的透明至嗜酸性粒状细胞质，免疫谱为 HMB45 阳性，缺乏 S-100 蛋白表达，尽管后者在少数情况下为阳性。其他特征包括另一种黑色素瘤相关抗原黑色素 A 的表达、肌细胞标志物共表达而无细胞角蛋白表达以及黑素体或前黑素体的存在。在本例中，肿瘤细胞表达 HMB45、黑色素 A 和平滑肌肌动蛋白。
妇科 PEComas 约占已报告病例的 40% [3]。在盆腔中，子宫体似乎是这种罕见肿瘤最突出的部位，阔韧带、盆腔软组织、宫颈、阴道和膀胱中也有少量 PEComas [4–7]。
形态学上有两种类型：上皮样细胞和梭形细胞。上皮样细胞具有透明至轻度嗜酸性的细颗粒状细胞质，并可能形成厚壁假血管。梭形细胞类型占大多数，梭形细胞具有梭形细胞束和巢状结构，细胞质透明至轻度嗜酸性，排列在复杂的毛细血管大小的血管网络周围 [4]。
子宫 PEComas 的特征是血管周围上皮样细胞呈 HMB45 阳性/S-100 蛋白阴性，具有丰富的透明至嗜酸性颗粒状细胞质，但可能与子宫的一些上皮样平滑肌肿瘤重叠，使得初步诊断困难 [8]。患者的病变本质上是上皮样的。子宫病变中应排除的其他鉴别诊断是子宫内膜间质肉瘤和副神经节瘤 [9]。
该患者患有阔韧带 PEComa，我们在 2011 年 1 月使用“阔韧带”和“PEComa”搜索英文文献时，找到了另外 6 例此类病例报告[3,7,9–12]。这些报告中的患者发病年龄从 12 岁到 51 岁不等。报告的临床表现各不相同，从偶然发现的腹部肿块、下腹部疼痛和/或腿痛到年轻女性的异常子宫出血。肿瘤通常在诊断时已经很大，这表明临床上很难识别这些肿瘤，就像我们患者的病例一样。
目前，PEComa 的分类基于肿瘤的形态和位置，但这并不是预后结果的指标。为了解决这个问题，Folpeet 等人提出了将这些肿瘤分为三类的标准：良性、恶性潜能不确定和恶性，基于肿瘤大小、浸润程度、核分级、细胞性、有丝分裂率、坏死和血管侵犯 [3]。使用这些标准，患者的组织学和免疫组织化学（如上所述）支持将病变归类为恶性 PEComa，尽管肿瘤尚未转移，但其表现为局部恶性。然而，在将拟议的分类用作预后指标之前，需要对大量患者进行长期随访。
文献中的随访时间从 8 个月到 18 个月不等；目前距离该患者接受 TAH BSO 治疗已有 47

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