一种新型实时血管内超声双腔微导管用于慢性完全闭塞血管再通的病例报告
抽象的
慢性完全闭塞血管重建术由于其复杂性，仍然是一个具有挑战性的问题。我们介绍了一个慢性完全闭塞患者病例，该患者使用一种名为实时血管内超声双腔微导管的新设备成功进行了血管重建。
一名 58 岁的东亚女性患者因反复出现胸痛 5 个月而来我院就诊。血管造影显示右冠状动脉从右冠状动脉口到后外侧和后降支口慢性完全闭塞。导丝经顺行和逆行入路送至右冠状动脉远端，但在后降支和后外侧口进入假腔。因此，我们使用新装置穿过右冠状动脉内膜下间隙，在后降支和后外侧口之前重新进入真腔。支架在后降支和后外侧口成功释放，最终结果良好。
该装置对于找到进入点和重新进入慢性完全闭塞的真腔非常有用。它可能是复杂的慢性完全闭塞病变再通的有用工具。
背景
慢性完全闭塞 (CTO) 的血管重建手术难度大，失败风险高，因此研究人员一直在寻求最佳的治疗策略。我们一直在使用一种专门设计的设备，该设备由血管内超声 (IVUS) 导管和用于交叉导丝的微导管组成，我们称之为实时 IVUS 双腔微导管。该设备使在 CTO 手术中更容易找到入口点并重新进入真腔。我们提供了一份病例报告来说明这种导管的实用性，并描述其工作原理以及在 CTO 手术中何时使用它。
实时IVUS双腔微导管由IVUS导管和微导管组成。该设备由我们设计（专利号ZL 2014 20,322,858.5），并由APT Medical（中国湖南）制造。IVUS导管作为单轨管腔，有助于支撑和稳定微导管中的导丝，并提供实时图像。微导管作为导丝（OTW）管腔，通过侧孔将导丝穿过CTO病变（图1a，b）。该装置的长度为1350 mm；OTW管腔的侧孔位于远端尖端近端20 mm处；单轨管腔的出口位于IVUS导管远端尖端近端240 mm处。三个间距为10 mm的不透射线标记用于识别两个管腔的出口。在OTW管腔侧孔近端1 mm处设有不透射线标记。该装置IVUS频率为20 MHz，并有240 mm长的亲水涂层，可促进平稳输送。两个管腔水平的最宽直径为3.6 French，该装置的外径决定了该装置可用于6-French或更大的导引导管。在临床实践中，当第一条导丝交叉至侧支或内膜下，装置经第一条导丝推进至侧支或内膜下时，第二条导丝随后通过侧孔，根据IVUS提供的图像穿过入口点或进入真腔。
图 1
导管系统。a装置照片；b装置设计图
病例介绍
一名 58 岁东亚女性，有糖尿病病史，因反复胸痛 5 个月来我院就诊。1 周前，她曾在我院接受冠状动脉 CT 血管造影检查，结果显示右冠状动脉 (RCA) 严重狭窄和钙化。血管造影显示中段和远端左前降支 (LAD) 狭窄 50-60%，远端左回旋支狭窄 60%，RCA 从开口到后外侧 (PL) 分支和后降支 (PD) 分支开口处出现 CTO（图 2a、b）。使用 7F AL1™ 导引导管（Cordis，加利福尼亚州圣克拉拉，美国）和 6-French EBU3.5™ 导引导管（Medtronic Inc.，明尼苏达州明尼阿波利斯，美国）在 RCA 进行双侧经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)。我们打算首先使用顺行方法，并能够毫无困难地将 Fielder XT-R™ 导丝（Asahi Intecc Co. Ltd.，日本爱知县）和 Corsair™ 150 管（Asahi Intecc Co. Ltd.）穿过近端 RCA，但很难以正确的方向操纵导丝。接下来，使用 Gaia Second™ 导丝 Miracle 6™ 导丝和 Conquest Pro™ 导丝（Asahi Intecc Co. Ltd.）穿过闭塞病变；然而，显示导丝位于内膜下（图 2c）。因此，我们放弃了顺行入路，尝试了逆行入路。首先通过 Corsair™ 150 管将 SION™ 导丝（Asahi Intecc Co. Ltd.）传递至间隔支，但无论我们尝试多少次，它都会进入假腔（图 2d）。我们接下来使用心外膜分支，但仍然失败（图 2e）。在这种情况下，我们再次尝试顺行入路，因此通过先前放置的 Conquest Pro™ 导丝将 Crusade™ 管（Terumo，日本东京）引入 RCA，然后使用平行导丝技术通过 Crusade™ 管的侧孔将 Gaia Third™ 导丝（Asahi Intecc Co. Ltd.）传递至远端 PD 分支。撤出 Crusade™ 管，并推进 Corsair™ 150 管。当我们通过连接到 Corsair™ 管末端的注射器抽吸时观察到血液，这表明导丝位于 PD 分支远端的真腔中。然而，Gaia Third™ 导丝似乎已经穿过斑块下的 PD 分支口（图 2f），因此如果我们部署支架，PL 分支将无法使用。因此，我们通过先前放置在假腔中的 Gaia Third™ 导丝推进我们的特殊设备 - 实时 IVUS 双腔微导管，以在 PD 和 PL 分支口之前找到真腔。图 2g 和 h 显示了 IVUS 探头通过 Gaia Third™ 导丝插入假腔。然后将设备拉回以找到真腔。随后在实时IVUS引导下，将Conquest Pro™导丝经微导管推进至PD和PL分支开口前的真腔内，并传递至远端PD分支（图2i）。随后，IVUS插入RCA，IVUS显示导丝位于PD和PL分支开口的真腔内，且主要位于RCA中段至远端的内膜下。接下来我们使用3.0 × 15-mm Maverick™球囊（波士顿科学公司，美国马萨诸塞州马尔伯勒）进行球囊扩张，并顺利释放了3个3.5 × 36-mm支架和1个4.5 × 14-mm Excel®支架（JW医疗系统公司，山东省威海市）。最终造影结果良好（图2j）。
图 2
血管造影和血管内超声 (IVUS) 图像。a 和 b 中段和远端左前降支动脉狭窄 50-60%，远端回旋支 (CX) 狭窄 60%，右冠状动脉 (RCA) 从 RCA 口到后外侧 (PL) 和后降支 (PD) 分支口慢性完全闭塞。c 导丝位于内膜下腔 (白色箭头)。d SION™ 导丝通过 Corsair™ 150 管传递到间隔分支，但 SION™ 导丝和前向导丝不接触。e SION™ 导丝通过 Corsair™ 150 管传递到心外膜分支，但 SION™ 导丝和前向导丝不接触。f 使用平行导丝技术后，Gaia Third™ 导丝似乎已通过斑块下的 PD 口 (白色箭头)。g实时 IVUS 双腔微导管通过 Gaia Third™ 导丝推进，找到 PD 和 PL 分支开口前的真腔，并在实时 IVUS 的引导下将 Conquest Pro™ 导丝穿入 PD 和 PL 分支开口前的真腔。白色箭头，Conquest Pro 导丝；黑色箭头，IVUS 探头。hIVUS 图像显示 Conquest Pro™ 导丝在实时 IVUS 的引导下穿入真腔（白色箭头）。iConquest Pro™ 导丝被传递到远端 PD 分支。j最终的血管造影结果非常好。FL假腔，TL总腔
本研究经白求恩国际和平医院伦理委员会批准，依据《赫尔辛基宣言》的伦理原则进行，所有入选患者在使用实时IVUS双腔微导管进行治疗前均签署了书面知情同意书。
讨论与结论
据报道，CTO 再通有助于改善心脏功能和长期生存率 [1,2,3]，但 CTO 血运重建是一项具有挑战性的技术 [4,5]。导丝无法穿过真腔是 CTO PCI 失败的最常见原因。设备和技术的改进显著提高了 CTO 再通的成功率 [6,7,8]。双腔微导管和 IVUS 的使用使找到入口点和真腔变得更加容易，从而提高了再通的成功率并降低了这些手术中的并发症发生率 [9]。
双腔微导管是一种能够有效提供支撑和推动的构造。从端孔伸出的单轨腔中的导丝有助于稳定装置，从侧孔伸出的OTW腔中的导丝可以指向目标病变。换句话说，这种装置提供辅助支撑，以方便将导丝放置在所需位置并防止多条导丝缠绕[10,11]。
已证实，与血管造影引导的 CTO 干预相比，IVUS 引导的 CTO 干预可改善临床结果，并可能降低 12 个月内主要不良心脏事件的发生率 [12,13]。IVUS 图像提供有关病变形态的信息，有助于 CTO 病变手术成功 [12,14,15]，例如有助于解决近端帽的模糊性 [16]、促进内膜下穿过后重新进入真腔 [17,18,19]，并有助于找到残端的入口点 [20,21]。临床实践中使用两种类型的导管：旋转换能器导管和电子阵列导管。与使用旋转换能器技术的旋转换能器导管（主要由波士顿科学公司分销）不同，IVUS 类型以及我们的新设备是一种电子阵列导管，主要由 Volcano Corporation（美国加利福尼亚州圣地亚哥）分销，不需要旋转即可获取图像。多个相控阵元件沿圆周方向定向，并接收反向散射超声信号，这些信号通过使用电子阵列设计处理成实时图像。该设备中的 IVUS 导管具有高推动能力并且是即插即用的，而大多数旋转换能器 IVUS 导管具有出色的图像质量。两种 IVUS 类型适用于所有 5-French 或更大的导引导管。
IVUS 通常以两种方式支持导丝进入闭塞残端。理想的方式是将探头留在侧支或内膜下空间，这样可以提供最佳图像来引导导丝穿刺方向。然而，这种方法在 CTO PCI 中存在一些局限性，因为通常使用的导引导管不能同时容纳微导管和 IVUS 导管，因此需要更大的导引导管。另一个缺点是导丝和微导管可能会被 IVUS 导管偏转并同时抑制造影剂注射。在这种情况下，必须重新确认导丝的位置；必须重新插入 IVUS；并且必

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