经肺韧带入路机器人门管侧部和后基底节段切除术：病例报告
抽象的
胸腔镜下侧基底节段和后基底节段切除术在技术上极具挑战性。适当的节段切除术需要暴露和识别肺实质深处的支气管和肺血管分支。尽管已报告了这些节段切除术的各种方法，但使用肺韧带入路是合理的，因为它不需要任何肺叶间分离。在这里，我们报告了一例通过肺韧带入路成功实施侧基底节段和后基底节段门控机器人节段切除术的病例。
一名 60 岁的日本男性，曾因直肠癌接受低位前切除术，因肺结节转诊至我们科室。胸部计算机断层扫描显示左后基底支气管有一个 15 毫米的肿瘤。通过五孔切口，机器人通过肺韧带实施左侧 S9-10 段切除术。
使用机器人手术系统通过肺韧带对侧部和后部基底节段进行胸腔镜节段切除术，这项手术技术难度极大。
背景
在日本，考虑到国内机器人辅助胸腔镜手术 (RATS) 的实施数量不断增加，国家健康保险于 2020 年开始覆盖恶性肺肿瘤的机器人肺段切除术。最近有报道称，机器人肺段切除术可以安全实施，并且具有良好的围手术期结果和安全性 [1,2,3]。
然而，胸腔镜下肺段切除术的外侧段（S9）和后基底段（S10）在技术上极具挑战性。合适的肺段切除术需要暴露和识别肺实质深处的支气管和肺血管分支[1,2,3]。肺静脉分支距离肺叶间裂尤其远。尽管已报道了这些肺段切除术的各种方法，但使用肺韧带（PL）方法是一种合理的方法，因为它不需要任何肺叶间分离。
这里我们报告了通过 PL 方法实施门脉机器人 S9 和 S10（S9-10）段切除术的成功案例。
病例介绍
一名 60 岁的日本男性，4 年前曾因直肠癌行低位前切除术，因常规体检时胸部 X 光检查发现肺结节而转诊至我们科。他无任何症状，体温 35.9°C，血压 106/65 mmHg，心率 59 次/分，室内空气中的氧饱和度为 99%。他的实验室检查结果在正常范围内。由于术后随访中胸部计算机断层扫描 (CT) 显示左后基底支气管有一个 12 毫米的肿瘤，因此他接受了 6 个周期的标准剂量 mFOLFOX6 和贝伐单抗化疗。化疗后，他接受了胸部和腹部 CT 扫描，证实位于该节段深处的肿瘤已持续生长至 15 毫米（图 1a、b）。氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描 (FDG-PET) 显示肿瘤对 FDG 的摄取异常，最大标准化摄取值为 2.28。因此，患者接受了经 PL 入路的门脉机器人 S9-10 段切除术治疗。
图 1
a,b胸部CT扫描显示左后基底支气管（虚线圆圈）和肺韧带（白色箭头）内有一个15毫米的肿瘤。c–e转移性肺肿瘤患者重建的三维肺部模型的制备。红色表示肺动脉，蓝色表示肺静脉，黄色表示气管和支气管，黑色表示肿瘤（箭头头）和肺韧带（箭头）。
根据术前CT图像中所示的患者实际三维（3-D）肺部模型（使用内部软件创建），确定肺血管和支气管的受累情况，并评估肿瘤侵犯的位置和程度，以确定手术程序（图1c-e）[4,5,6]。
在全身麻醉、单肺通气和侧卧位下，通过五孔切口实施 RATS S9–10 节段切除术，包括一个辅助孔作为二氧化碳 (CO2) 充气孔。以胸膜腔为切入点，在腋前线前方第五肋间隙 (ICS) 插入一个 12 mm 套管针（AirSeal 接入端口，ConMed，美国纽约州尤蒂卡）作为辅助孔。此外，还插入两个 8 mm 机器人套管针，一个作为腋中线第九肋间隙的机器人摄像头端口，另一个作为肩胛骨尖端后侧的端口 4。分别将两个 12 mm 机器人套管针沿腋前线插入第八 ICS 的端口 1 和 3，沿腋后线插入第九 ICS，然后将达芬奇 Xi 手术系统 (Intuitive Surgery，美国加利福尼亚州桑尼维尔) 对接 (图 2a)。使用了所有四个机械臂。使用 CO2 注气系统 (AirSeal 系统，ConMed)，设定压力为 5 mmHg。机器人器械通过安装有 12–8 mm 减速器的 12 mm 端口进行操作。分别通过端口 1、3 和 4 (Intuitive Surgical) 插入有孔双极钳、永久烧灼刮刀和 Cadiere 钳。使用 Cadiere 钳提起左下叶后，将 PL 切开至下肺静脉。暴露肺静脉基底，用机器人缝合器切断侧基底静脉（V9）和后基底静脉（V10）（图2b、e）。接下来，解剖节段间隔以暴露支气管和肺动脉。首先，暴露并切断目标支气管，然后切断目标肺动脉（图2c、d、f、g）。静脉注射吲哚菁绿，在荧光导航下观察显示节段间平面，用有孔双极钳和永久烧灼铲标记节段间平面，然后使用机器人缝合器切除目标S9-10节段（图2h、i）。另一个视频文件详细展示了此过程（附加文件1）。
图 2
a经肺韧带入路机器人左S9–10段切除术的端口放置。A辅助端口，1端口1，C摄像机端口，3端口3，4端口4。b–g患者实际手术视野与三维模型的比较。b，e暴露侧基底静脉（V9）和后基底静脉（V10）。c，f切断V9和V10并沿节段间隔进行解剖后，暴露侧基底支气管（B9）和后基底支气管（B10）。d，g切断B9和B10后，暴露侧基底动脉（A9）和后基底动脉（A10），并切断。h静脉注射吲哚菁绿染料识别节段间平面。i

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